Contoh Proposal Pemberitahuan Keberadaan Organisasi

No       : 01/FMPB/SU/XI/2010                                  Kepada Yth,

Lamp   : 1 (Satu) Berkas                                             Bapak Gubernur Sumatera Utara

Hal      : Pemberitahuan Keberadaan Organisasi        U.P Kepala Badan Kesbang

                                                                                    Linmas Propinsi Sumatera Utara

                                                                                    di-

                                                                                    Medan

Dengan hormat,

-          Sesuai dengan undang-undang No. 8 tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan

-          Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 18 tahun 1986

-          Peraturan Menteri dalam Negeri No. 5 tahun 1986 tentang ruang lingkup, tata cara pemberian tahun kepada Pemerintah

Maka dengan ini kami Pengurus LSM Forum Masyarakat Peduli Bangsa memohon kepada Bapak agar sudi kiranya dapat mengeluarkan Surat Tanda Terima Pemberitahuan Keberadaan Organisasi (STTPKO) Forum Masyarakat Peduli Bangsa.

Sebagai pertimbangan bagi Bapak disini turut kami lampirkan

1. Surat permohonan 1 (satu) lembar
2. Foto copy Akte Notaris/ Akte Pendirian yang dileges 1 rangkap
3. Foto copy Anggaran Dasar (AD/Anggaran Rumah Tangga (ART) yang dileges 1 (satu)  rangkap
4. Foto copy jangka pendek maupun jangka panjang 1 (satu) lembar
5. Foto copy Susunan Kepengurusan harian 1 (satu) lembar
6. Foto copy Biodata Pengurus Harian 1 (satu) lembar
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Harian
8. Surat Keterangan dari Lurah tentang Domisilis/keberadaan LSM Forum Masyarakat Peduli Bangsa Propinsi Sumatera Utara
9. Foto copy Daftar Isian dari Kesbang Linmas Propinsi Sumatera Utara
10. Foto copy Surat Keterangan tidak ada konflik intren di tanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris LSM Forum Masyarakat Peduli Bangsa Propinsi Sumatera Utara (Bermaterai 6000)
11. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Organisasi

Medan, 24 Nopember 2010

Dewan Pimpinan Forum Masyarakat Peduli Bangsa

Propinsi Sumatera Utara

     TIODOR R. BORU MANALU                            MAWAR NURAINI SIREGAR

       Ketua Umum                                                         Sekretaris Umum

VISI

1.      Terwujudnya supermasi Hukum khususnya UUD 1945 dan Pancasila di Negara Kesatuan Republik Indonesia

2.      Terwujudnya wadah menampung, memadukan, menyalurkan dan memperjuangkan aspirasi rakyat

3.      Terwujudnya Litbang Komunikasi dan Informatika, merupakan hasil kerja keras Litbang SDM dengan serius dan bertanggung jawab, berazaskan data-data yang nyata dan akurat dengan menggunakan metodologi penelitian yang tepat sasaran dan bertanggung jawab

4.      Terwujudnya SDM yang profesional dalam masyarakat untuk menyikapi permasalahan KKN di setiap sektor

5.      Terwujudnya penegak hukum di Negara Kesatuan Republik Indonesia khususnya menyangkut unsur KKN demi keselamatan Bangsa dan Negara bebas dari korupsi.

MISI

1.      Meningkatkan kualitas hasil penelitian pengembangan dalam rangka penetapan kebijakan di bidang hukum

2.      Meningkatkan pemahaman masyarakat serta profosionalisme SDM di bidang hukum dalam rangka mengatasi permasalahan terhadap KKN

3.      Meningkatkan pengetahuan masyarakat di segala bidang, meningkatkan martabat Bangsa Indonesia  dengan menggalang menumbuhkan dan melestarikan semangat serta nilai-nilai perjuangan Bangsa Indonesia seutuhnya.

4.      Meningkatkan peran pendidikan dan kualitas dari hasil penelitian dan pengembangan bahaya KKN di daerah-daerah untuk menuju masyarakat adil dan makmur

STRUKTUR KELEMBAGAAN

FORUM MASYARAKAT PEDULI BANGSA

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

W

X

Y

Z

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pendidikan Formal SD          Tamatan            1975 SMP       Tamatan            1981 SMA      Tamatan            1984 D-1 (Diploma Satu          1989	Pendidikan / Penataran/ Kursus 1.     Penataran BP7 2.     P4 (Pedoman Penghayatan Pengamatan pancasila)
Pekerjaan 1.     Wiraswasta	Riwayat Organisasi
Tempat Tinggal : 1. Jl. Perkutut Gg. Pentakosta/ 91	Catatan : Tidak pernah mengikuti Lembaga Organisasi yang terlarang. (yang bertentangan dengan Pemerintah dan UUD 1945 dan Pancasila)

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

W

X

Y

Z

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pendidikan Formal SD          Tamatan            1983 SMP       Tamatan            1987 SMA      Tamatan            1990	Pendidikan / Penataran/ Kursus 1. 2.
Pekerjaan 1.     Wiraswasta	Riwayat Organisasi
Tempat Tinggal : Jl. Karya VII Dusun VI Desa Helevetia No. 4 Medan	Catatan : Tidak pernah mengikuti Lembaga Organisasi yang terlarang. (yang bertentangan dengan Pemerintah dan UUD 1945 dan Pancasila)

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

W

X

Y

Z

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pendidikan Formal SD          Tamatan                 1886 SMP       Tamatan                 1988 SMA      Tamatan                 1991 S-1 (Strata-Satu) Tamatan    1996	Pendidikan / Penataran/ Kursus 1. Penata BP7 2. P4 (Pedoman Penghayatan     Pengamatan Pancasila)
Pekerjaan 1. Pegawai Swasta	Riwayat Organisasi
Tempat Tinggal : Jl. Garu-I No. 105 Medan	Catatan : Tidak pernah mengikuti Lembaga Organisasi yang terlarang. (yang bertentangan dengan Pemerintah dan UUD 1945 dan Pancasila)

DATA LAPANGAN

KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

          Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang Organisasi Kemasyarakatan dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, tata cara pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lembaga Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa  :

1. Nama Organisasi     : LSM Forum Masyarakat Peduli Bangsa

2. Alamat Sekretariat  : Jl. Garu-I Gg. Gereja/ Menduku No. 127 B Kecamatan

 Medan Amplas, Kab. Deli Serdang

3.   Fasilitas Sekertariat

1. Staf Sekertariat                       : 3        Orang
2. HP                                           : 3        Buah/Line
3. Intercom                                  :           Buah 
4. Fax                                          :           Buah
5. Mesin ketik                            

- Manual                                  : 1        Buah

- Elektrik                                 :           Buah

6. Mesin Foto Copy                    :           Buah
7. Komputer                                : 1        Buah
8. Internet                                   :           Buah/Line
9. Conditioner                             :           Buah

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

      DIREKTORAT JENDRAL KESATUAN

      BANGSA DAN POLITIK

                              (Daerah Menyesuaikan)

	FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI MASYARAKAT

1.      Nama Organisasi               : LSM Forum Masyarakat Peduli Bangsa

 

2.      Kesamaan Organisasi        :           Profesi             Kegiatan                     

                                                            Agama             Fungsi

                                                            LSM                Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

Catatan :

1.      Diisi nama organisasi beserta singkatnya

2.      Beri tanda X pada           sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

      DIREKTORAT JENDRAL KESATUAN

      BANGSA DAN POLITIK

                              (Daerah Menyesuaikan)

1.      Nama Organisasi                                       : Lembaga Swadaya Masyarakat

                                                                          Forum Masyarakat Peduli Bangsa

2.      Tempat/Waktu dibentuk                           : Medan, 12 Oktober 2010

3.      Alamat Sekretariat dan Pusat kedudukan : Jl. Garu I Gg. Gereja/ Mengkudu No. 127 B

                                                                          Kecamatan Medan Amplas

                                                                          Kabupaten Deli Serdang

4.      Tokoh Pendiri                                           : Tiodor Rospita Boru Manalu

                                                                          Mawar Nuraini Siregar

                                                                          Henry K.P Pakpahan, IR

5.      Dasar Pembentukan                                  : Akte Notaris

6.      Asas Organisasi                                         : UUD 1945 dan Pancasila

7.      Tujuan Organisasi                                     : Agar Masyarakat Sumatera Utara memahami

                                                                          perlunya asas keadilan dalam Negara

8.      Kegiatan Organisasi                                  : ( Terlampir )

9.      Kepengurusan Periode                              : 2010 / 2015

a.       Ketua Umum                                      : Tiodor Rospita Boru Manalu

Alamat                                                : Jln. Perkutut Gg. Pentakosta / 91

No. Telp/HP                                        : 081375846430

b.      Sekretaris Jenderal                              : Mawar Nuraini Siregar

Alamat                                                : Dusun VI Desa Helvetia No. 4

No. Telp/HP                                        : 081375568260

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

      DIREKTORAT JENDRAL KESATUAN

      BANGSA DAN POLITIK

                              (Daerah Menyesuaikan)

c.       Bendahara Umum                               : Henry K.P. Pakpahan, IR

Alamat                                                : Jl. Garu-I No. 105

No. Telp/HP                                        : 081370959560

d.      Susunan Pengurus lengkap                 : (Terlampir)

10.  Jumlah Dewan Pengurus Daerah              :

a.       DPW I                                                 : ........  DPW (Dilampirkan Bukti 3 SKT di

                                                                              Kesbang Propinsi

b.      DPW II                                               : ........  DPW (Dilampirkan Bukti 3 SKT di

                                                                                    Kesbang) Kabupaten/Kota

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

      DIREKTORAT JENDRAL KESATUAN

      BANGSA DAN POLITIK

                              (Daerah Menyesuaikan)

11.  Lembaga Musyawarah Tertinggi              : Musyawarah Wilayah

Organisasi                                                 :

Terakhir diselenggarakan                          : di                   Tanggal

Yang akan datang                                     : di                   Tanggal

12.  Badan yang Dikelola                                :

13.  Pembina Teknis                                         :           a.

                                                                                    b.

                                                                                    c.

14.  Program Organisasi                                   : (Terlampir)

15.  Lambang Organisasi                                 :

Bendera Organisasi                                   :

Cap/ Stempel Organisasi                     :

PROGRAM KERJA LSM ”FORUM MASYARAKAT PEDULI BANGSA”

SUMATERA UTARA

1.      Pembentukan Kepengurusan Dewan Pengurus Daerah Se Sumatera Utara

2.      Menyampaikan Pemberitahuan keseluruhan Instansi Pemerintah, Swasta/BUMN dan Polri se Sumatera Utara terhadap keberadaan LSM Forum Masyarakat Peduli Bangsa Sumatera Utara

3.      Mengadakan pelatihan keterampilan terhadap masyarakat (membuat daerah binaan)

4.      Mengadakan rapat tahunan

5.      Mengadakan penelitian terhadap masyarakat  yang dibina dan diberi pengarahan

6.      Mengadakan kerja bakti atau penyuluhan tentang perlunya pemahaman tentang korupsi

7.      Mengadakan kegiatan pembinaan kepada pelajar tentang guna dampaknya korupsi terhadap kehidupan

Medan, 24 Nopember 2010

Dewan Pimpinan Forum Masyarakat Peduli Bangsa

Propinsi Sumatera Utara

     TIODOR R. BORU MANALU                            MAWAR NURAINI SIREGAR

       Ketua Umum                                                         Sekretaris Umum

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                                   : Tiodor Rospita Boru Manalu

Tempat/ Tanggal Lahir        : Medan, 15 Oktober 1965

Alamat                                : Ketua

Alamat                                : Jl. Perkutut Gg. Pentakosta / 91

Dengan ini menerangkan bahwa DPW  LSM Forum Masyarakat Peduli Bangsa kepada salah satu Partai Politik.

Dengan demikian surat keterangan ini saya perbuat agar dipergunakan seperlunya.

Dewan Pimpinan Forum Masyarakat Peduli Bangsa

Propinsi Sumatera Utara

   Ketua Umum/ Ketua                                        Sekretaris Jenderal/ Sekretaris

(Sesui lingkup keberadaanya)                             (sesuai lingkup keberadaanya)

      TIODOR R. BORU MANALU                           MAWAR NURAINI SIREGAR

      

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

DIREKTORAT JENDERAL

KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

(Daerah Menyesuaikan)

18. Contoh Paraf

      Ketua Umum/ Ketua                                     Sekretaris Jenderal/ Sekretaris

(Sesui lingkup keberadaanya)                             (sesuai lingkup keberadaanya)

          TIODOR R. BORU MANALU                       MAWAR NURAINI SIREGAR

      

19. Keterangan lain-lain

                                                                                    Jakarta, .......................................

                                                                                    PIMPINAN PUSAT ORGANISASI

      Ketua Umum/ Ketua                                     Sekretaris Jenderal/ Sekretaris

(Sesui lingkup keberadaanya)                             (sesuai lingkup keberadaanya)

          TIODOR R. BORU MANALU                       MAWAR NURAINI SIREGAR

      

19. Authentikasi                                              : Depadagri/ Kesbang Daerah

(menyesuaikan)

No.      : 02/TK/SU/XI/2010

Lamp   :

Hal      : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama                           : Tiodor Rospita Boru Manalu

            Jabatan                                    : Ketua Umum

            Nama Organisasi         : Forum Masyarakat Peduli Bangsa

            Alamat                        : Jl. Garu-I Gg. Gereja/ Mengkudu No. 127 B

                                                 Kecamatan Medan Amplas, Kab. Deli Serdang

           

            Menerangkan dengan sebenarnya Organisasi yang kami miliki ini belum pernah melakukan/ melaksanakan kegiatan, dan apabila kami melakukan/melaksanakan kegiatan kami akan melaporkannya.

            Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana kelengkapan pada proposal kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                      Medan, 24 Nopember 2010

     TIODOR R. BORU MANALU                            MAWAR NURAINI SIREGAR

       Ketua Umum                                                         Sekretaris Umum

No.      : 03/TK/SU/XI/2010

Lamp   :

Hal      : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama                           : Tiodor Rospita Boru Manalu

            Jabatan                                    : Ketua Umum

            Nama Organisasi         : Forum Masyarakat Peduli Bangsa

            Alamat                        : Jl. Garu-I Gg. Gereja/ Mengkudu No. 127 B

                                                 Kecamatan Medan Amplas, Kab. Deli Serdang

           

            Menerangkan dengan sebenarnya Organisasi yang kami miliki tidak ada konflik internal dengan pihak manapun, baik pemerintahan maupun swasta.

            Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana kelengkapan pada proposal kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                      Medan, 24 Nopember 2010

     TIODOR R. BORU MANALU                            MAWAR NURAINI SIREGAR

       Ketua Umum                                                         Sekretaris Umum

No.      : 04/TK/SU/XI/2010

Lamp   :

Hal      : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama                           : Tiodor Rospita Boru Manalu

            Jabatan                                    : Ketua Umum

            Nama Organisasi         : Forum Masyarakat Peduli Bangsa

            Alamat                        : Jl. Garu-I Gg. Gereja/ Mengkudu No. 127 B

                                                 Kecamatan Medan Amplas, Kab. Deli Serdang

           

            Adalah benar bahwasanya organisasi Forum Masyarakat Peduli Bangsa tidak berfaliasi kepada salah satu Partai Politik yang ada di Indonesia dan apabila pernyataan ini tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi yang akan diberikan sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.

            Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana kelengkapan pada proposal kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                      Medan, 24 Nopember 2010

     TIODOR R. BORU MANALU                            MAWAR NURAINI SIREGAR

       Ketua Umum                                                         Sekretaris Umum