Contoh Lembar Kuesioner

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOTIVASI KELUARGA UNTUK MEMBAWA ANAK TERAPI AUTISME DI YAYASAN TALI KASIH MEDAN TAHUN 2012.

  

Identitas Responden :

Nama   (Inisial) responden      :

Umur responden                     :           tahun.

Pekerjaan responden              :  Pilih salah satu dengan memberi tanda silang !

                                                 a. IRT             b. Wiraswasta

                                                 c. PNS            d. Karyawan

Petunjuk pengisian                  : Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda checklist pada jawaban sesuai dengan yang anda alami, yang telah tersedia pada kolom di bawah ini :

Kolom checklist pertanyaan :

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
Media
1	Apakah pertama kali anda tahu tanda-tanda anak anda autis dari dokter ?
2	Apakah anda mengetahui Yayasan Tali Kasih pertama kali dari internet atau koran ?
3	Apakah dokter yang memeriksa anak anda yang memberitahu bahwa Yayasan Tali Kasih adalah tempat terapi anak autis ?
4	Apakah teman atau saudara anda juga menyarankan agar anak anda diterapi di Yayasan Tali Kasih ?
5	Apakah anda mengetahui Yayasan Tali Kasih juga dari TV, spanduk dan lain-lain ?
Persepsi
6	Apakah penilaian anda sangat baik saat anda tahu tentang Yayasan Tali Kasih ?
7	Apakah Yayasan Tali Kasih adalah tempat terapi anak autis satu-satunya yang terbaik di Medan ?
8	Apakah pelayanan di Yayasan Tali Kasih lebih baik dibanding tempat terapi yang lain ?
9	Apakah menurut anda Yayasan tali Kasih cocok untuk anak anda menjalani terapi ?
10	Setelah anak anda masuk dan mulai terapi, apakah menurut anda Yayasan Tali Kasih memang yang terbaik untuk anak anda menjalani terapi ?
Fasilitas
11	Apakah alat-alat terapi di Yayasan Tali Kasih sangat bagus dan beragam ?
12	Apakah tenaga terapis di Yayasan Tali Kasih baik-baik dan sabar ?
13	Apakah biaya terapi di Yayasan Tali Kasih lebih murah dibanding tempat terapi yang lain ?
14	Apakah ruangan terapi  yang tersedia di Yaysan Tali Kasih sangat nyaman untuk anda ?
15	Apakah teknik terapi bicara, belajar dan bermain yang ada di Yayasan Tali Kasih berbeda dan lebih baik dari tempat terapi yang lain ?
Harapan
16	Apakah anda ingin anak anda bisa bermain dan berkomunikasi dengan baik seperti anak-anak yang lainnya ?
17	Apakah anda berharap anak anda dapat sembuh setelah mendapatkan terapi di Yayasan Tali Kasih ?
18	Apakah anda ingin merasakan anak anda bisa membalas kasih sayang yang telah anda curahkan kepadanya ?
19	Apakah anda sangat berharap anak anda bisa bersekolah di sekolah biasa ?
20	Apakah harapan terbesar anda ingin melihat anak anda berprestasi dan bisa menjadi penerus di keluarga anda ?