PENATALAKSANAAN PEMBEDAHAN

PENATALAKSANAAN PEMBEDAHAN

Histerektomi

Histerektomi telah lama menjadi alat diagnostik utama sekaligus pilihan terapi yang efektif untuk adenomiosis. Prosedurnya dapat dilakukan per abdominal, per vaginam, dan laparoskopi tergantung pada ukuran uterus, ada atau tidaknya patologi pelvis, serta pengalaman operator.

Histerektomi pervaginal lebih disukai daripada histerektomi perabdominal karena memiliki morbiditas lebih rendah dan pemulihan yang lebih cepat. Pada kasus adenomiosis penyulit yang sering menyertai adalah adanya perlengketan. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) merupakan suatu prosedur yang dapat membantu membebaskan perlengketan tersebut.

Histerektomi subtotal harus dihindari pada kasus adenomiosis karena meningkatnya angka rekurensi adenomiosis pada tumpul vagina atau septum rektovagina.

Ablasi dan Eksisi Menggunakan Histeroskopi

Histeroskopi operatif dapat digunakan untuk mereseksi polip adenomatous. Ablasi endometrial dapat digunakan dengan menggunakan teknik rollerball resection atau global ablation. Pada pasien dengan adenomiosis superfisial dengan penetrasi kurang dari 2 mm dilakukan prosedur ablasi dengan hasil yang baik.

Laparoscopic Electrocoagulation

Prosedur laparoskopi dengan menggunakan jarum monopolar ke dalam miometrium yang terlibat, kira­kira dengan interval 1-2 cm tergantung pada luasnya adenomiosis. Koagulasi dilakukan menggunakan arus SO-W ke kedalaman 3-25 mm sehingga menyebabkan nekrosis clan penyusutan miometrium. Kekurangan prosedur ini dibandingkan dengan pembedahan eksisi adalah kemungkinan terjadinya konduksi elektrik clan destruksi jaringan abnormal inkomplit clan tidak dapat diketahui pada saat operasi. Selain itu dapat pula terjadi penurunan kekuatan miometrium yang telah dirusak dan digantikan oleh jaringan parut yang memiliki tensile strength yang kurang. Hal ini dapat menyebabkan ruptur uteri pada kehamilan trimester awaf. Prosedur ini sudah jarang digunakan.

Pembedahan Eksisi

Adenomiomektomi adalah eksisi surgikal jaringan miometrium yang terkena adenomiosis pada pasien yang ingin mempertahankan uterusnya. Pembedahan sitoreduktif ini dapat dilakukan melalui insisi mini laparotomi atau dengan laparoskopi tergantung pada luas clan lokasi adenomiosis. Adenomioma yang terlokalisir lebih memungkinkan dilakukan eksisi secara laparoskopi karena bentuknya menyerupai mioma. Kesulitan akan timbul pada eksisi adenomiosis yang difus, yaitu pembersihan jaringan miometrium yang berlebihan karena batas adenomiosis clan miometrium normal tidak jelas.'4 Pendekatan lainnya adalah penggunaan elektroda monopolar untuk mengambil jaringan yang terkena atau menggunakan morselator untuk mengeluarkan miometrium yang terkena.

Kelemahan penggunaan laparoskopi pada "kasus seperti ini adalah kesulitan dalam melakukan hemostasis dan pemeriksaan luasnya adenomiosis tanpa melakukan palpasi uterus. Pembedahan terbuka masih merupakan pilihan pada adenomiosis yang luas. Fujishita dkk'S (2004) melaporkan perkembangan baru yaitu ditemukannya modifikasi pendekatan yang dinamakan teknik transverse H. Teknik ini terdiri atas 1 insisi vertikal dan 2 insisi horizontal yang akan memudahkan dalam mengambil jaringan adenomiotik dalam jumlah yang cukup.

Bagi mereka yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya, manajemen bedah pada kasus yang berat terutama adenomiosis adalah sulit karena seseorang harus mengeksisi secara difus termasuk jaringan dan mencegah terjadinya ruptur uteri dalam hal kehamilan. Probabilitas ruptur uteri setelah bedah radikal intervensi kemungkinan akan lebih tinggi daripada miomektomi, yang menggarisbawahi pentingnya rekonstruksi secara tepat dari dinding rahim. Prasyarat untuk operasi adenomiosis untuk tujuan mempertahankan fungsi reproduksi adalah sebagai berikut :

·         Pertama, sangat ideal jika patensi tuba dapat dipertahankan untuk memungkinkan mempertahankan kehamilan yang alami.

·         Kedua, rongga uterus harus selalu utuh untuk menjamin implantasi.

·         Ketiga, dinding rahim harus direkonstruksi dengan benar untuk mengaktifkannya dan untuk mempertahankan pertumbuhan janin berikut konsepsi. Dengan kata lain, seseorang harus merekonstruksi dinding rahim yang dapat menanggung penipisan yang terkait dengan perluasan rongga rahim akibat perkembangan kehamilan. Dapat juga terjadi masalah karena terulangnya kondisi tersebut.

Teknik terbaru ditemukan oleh Osada dkk'6 dengan melakukan reseksi radikal jaringan adenomiomatous dengan metode triple-flap untuk merekonstruksi dinding uterus. Seratus empat pasien yang memiliki adenomiosis lebih dari 80% dinding anterior dan posterior, dengan ketebalan dinding lebih dari 6 cm yang dibuktikan oleh MRI dan ultrasonografi. Setelah uterus dapat diidentifikasi dan dikeluarkan dilakukan tourniquet pada supraservikal. Penempatan tourniquet ini sangat penting bagi kesuksesan operasi ini. Setelah rekonstruksi dengan triple-flap, tourniquet dapat dilepas Uterus yang membesar disayat dengan skalpel dari permukaan serosa dari fundus, ke garis tengah dan di sagital, semuanya menuju ke bawah hingga adenomiosis sampai ke kavum uteri. Pada keadaan ini, seluruh bagian adenomiosis terlihat secara jelas.