Nutrisi sebagai Pencegah Primer dan Sekunder Penyakit Jantung Koroner
Pendahuluan
Penyakit
kardiovaskular adalah kumpulan penyakit yang saling berkaitan termasuk di dalamnya
adalah penyakit jantung koroner (PJK), aterosklerosis, hipertensi, penyakit
jantung iskemik, penyakit vascular perifer, gagal jantung. Penyakit tersebut
saling berkaitan dan sering ditemukan bersama-sama dalam suatu rangkaian
progresivitas suatu penyakit. Diperkirakan 81.000.000 orang amerika (satu
diantara tiga) yang memiliki satu atau lebih jenis penyakit tersebut di atas.
Penyakit kardiovaskular tetap
menjadi pembunuh nomor satu di Amerika yang terjadi pada laki-laki dan
perempuan; saty daru tuao 2,9 kematian disebabkan oleh penyakit kardiovaskular.
Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat 1,26 juta orang amerika yang terserang
gejala koreoner berulang atau baru. Setiap 25 detik seorang Ameriak akan
menderita karena serangn koroner dan sekitara setiap 1 menit seseorang akan
meninggal karenanya (American Heart Association/AHA, 2010). Risiko sepanjang
hidup untuk penyakit kardiovaskular yang terjadi pada laki-laki AMerika adalah
dua dari tiga dan untuk perempuan adalah satu dari dua orang (AHA, 2010).
Dari seluruh penyebab kematian, PJK,
kanker, dan stroke adalah menduduki peringkat pertama (AHA, 2010). Penyakit
jantung koroner (PJK) melibatka penyempitan pembuluh darah kecil yang
memberikan oksigenasi di otot jantung. Infark Miokard (Myocardial Infarct/MI),
atau iskemia, pada satu atau lebih arteri koroner dengan kerusakan jaringan,
adalah bentuk utama penyakit jantung yang bertanggung jawab pada kematian pada
PJK. Penyakit jantung dan stroke merupakan penyebab kematian terbesar pada
kedua jenis kelamin dan seluruh kelompok ras/suku, dan meningkat seiring
pertambahan usia. Sampai usia 65 tahun, laki-laki berkulit hitam dan mempunyai
kecepatan tertinggi. Wanita berkulit hitam mempunyai kemungkinan terbesar
dibandingkan wanita berkulit putih disemua kelompok usia. Diantara kelompok
berkulit putih, yang berusia tua dari usia 18 tahun, sebanyak 12,1% mempunyai
penyakit kardiovaskular. Pada usia yang sama, kelompok 10,2% dari suku amerika
afrika mempunyai penyuakit jantung dan dalam kelompok Hispanik dengan insidens
sebesar 8,1% inisidens in i pada bangsa asli amerika adalah 12.1%, dalam suku
Hawaii atau Kepulauan Pasifik adalah 19,7% dan di Asia sebesar 5,2%.
Faktor Gaya Hidup Yang Dapat
Dimodifikasi
Gaya hidup termasuk faktor yang
dapat dimodifikasikan utnuk mencegah terjadinya penyakit jantung. American Heart Association (AHA)
menyarankan dan mendukung penatalaksanaan nutrisi dan gaya hifup yang dapat
menurunkan risiko penyakit jantung koroner. Terdapat tujuh sasaran untuk
menurunka risiko tersebut (table 1).
TABEL 1.
|
SASARAN GAYA HIDUP UNTUK MENURUNKAN RISIKO
BERDASARKAN AMERICAN HEART ASSOCIATION
|
SASARAN
|
GAYA HIDUP
|
1.
|
Mengkonsumsi
makanan yang sehat
|
2.
|
Mempertahankan
berat badan ideal
|
3.
|
Mencapai
kadar Low Density Lipoprotein (LDL), High Density Lipoprotein (HDL), dan
Trigliserida dalam kadar normal
|
4.
|
Mencapai
tekanan darah dalam batas normal
|
5.
|
Mencapai
kadar gula darah dalam batas normal
|
6.
|
Selalu
melakukan aktivitas fisik
|
7.
|
Menghindari
merokok dan sejenisnya
|
Sumber: Lichtenstein AH et al. Diet and lifestyle
recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart
Association Committee. Circulation 114: 83, 2006.
Rendahnya kualitas nutrisi
Telah diketahui
bahwa kandungan nutrisi dapat mempengaruhi penyakit aterosklerosis dan
modifikasi nutrisi yang dikonsumsi per hari dapat mengurangi risiko tersebut.
Asupan makanan pun meningkat dari tahun ke tahun pada penduduk dunia,
diperkirakan peningkatan pertahun berkisar 300 kalori (Thom et al, 2006).
Pengaruh lingkungan, menyebabkan nutrisi memberikan kontribusi besar terhadap
terjadinya obesitas dan berawal dari peningkatan ukuran porsi makanan yang
terjadi sejak 20 tahun terakhir. Kebanyakan oragn akan mengkonsumsi lebih
sedikit serat dari yang direkomendasikan
(Anderson, 2009); dan hanya 22% dewasa yang mengkonsumsi lima porsi buah
dan sayuran per hari. Diagnose gangguan nutrisi yang sering terjadi dalam suatu
populasi antara lain adalah asupan energi yang berlebihan; asupan lemak jenuh
yang berlebihan; kurang asupan sumber vitamin dan mineral seperti vitamin B
kompleks, kalium, dan kalsium; kurangnya asupan bioaktif seperti stanol dan
sterol; asupan alcohol yang berlebihan; rendahnya pengetahuan tentang makanan
dan nutrisi; pilihan makanan yang tidak sesuai; terbatasnya rekomendasi yang
ada; rendahnya aktivitas fisik; dan meningkatnya berat badan lebih dan obesitas
(Brindle, 2006).
Rendahnya aktivitas fisik
Kurangnya aktivitas fisik dan rendahnya
tingkat kebugaran adalah faktor risiko independent untuk terjadinya penyakit
jantung koroner. Aktivitas fisik berhubungan dengan penyakti jantung koreoner,
merupakan faktor independent terjadinya peningkatan risiko kardiometabolik dari
obesitas, lipid serum, glukosa serum, dan hipertensi pada laki-laki dan
perempuan (McGuire, 2009). Seiring dengan rekomendasi kesehatan masyarakat
untuk meningkatkan aktivitas, maka terdapt peningkatan fisik yang berbeda pada
tiap ras yaitu 44% wanita hispanik, 34% wanita berkulit hitam, 32% wanita
Amerika-Indian, dan 22% wanita kulit putih dalam suatu survey Behavioral Risk
Factor Surveillance Survey (2007). Hampir 20% dari seluruh laki-laki tidak
aktif dan dengna meningkatnya prevalens obesitas, aktivits fisik yang merupakan
prioritas utama. Aktivitas fisik menurunka risiko penyakti kardiovaskular
dengan memperlambat aterogenesis, meningkatkan vaskularisasi miokardium,
meningkatkan fibrinolisis, meningkatkian kolesterol HDL, memperbaiki toleransi
glukosa dan sensitivitas insulin, bertujuan penatalaksanaan berat badan, dan
menurunkan tekanan darah.
Stress
Stress dapat mengaktivasi suatu respon
neurohormonal dalam tubuh yang dapat menghasilkan peningkatan tekanan darah,
denyut jantung, dan eksitabilitas otot jantung. Hormone stress angiotensin II
dilepaskan mengikuti stimulasi dari system saraf simpatis (symphatetic nerovous
system/SNS); keluarnya angiotensin II memicu terbentuknya plak (Mehta dan
Griendling, 2007).
Merokok
Peningkatan risiko penyakti jantung
koroner dan stroke yang berasal dari merokok telah dikenal lebih dari 40 tahun,
dengan bukti-bukti yang jelas. Merokok dapat menjadi penyebab nomor satu
kematian di Amerika Serikat; sebesare 35% dari kematian akibat tembakau
mengarah kepada terjadinya penyakit ja ntung koroner (Thom et al., 2006).
Merokok secara sinergis dan langsung mempengaruhi terjadinya penyakit koroner
akut, termasuk pembentukan thrombus, instabilitas plak, dan aritmia (irama
jantung tidak normal). Pemakaian tembakau menyebabkan aterosklerosis subklinis.
Wanita yang merokok dan menggunakan kontraseptif oral mempunyai 10 kali
kemungkinan terjadinya penyakit jantung koroner dibandingkan dengan yang tidak
merokok. Risiko juga dapat meningkat dengan jumlah rokok yang dihisap per hari,
kadar tar dalam rokok tidak mempengaruhi penurunan risiko tersebut. Risiko juga
meningkat pada perokok pasif (Thom et al., 2006).
Penatalaksanaan nutrisi medis
Sasaran penatalaksanaan nutrisi
medis meliputi penatalaksanaan nutrisi dan aktivitas fisik dengan tujuan
penurunan kadar kolesterol LDL (table 2). Penatalaksanaan nutrisi, olahraga,
dan penurunan berat badan bertujuan untuk menurunkan kadar lemak tubuh dan
menurunkan peradangan tubuh.
TABEL 2.
|
FAKTOR NUTRISI YANG MEMPENGARUHI
KOLESTEROL LOW DENSITY LIPOPROTEIN
|
Peningkatan
|
Asam
lemak jenuh dan trans
Asupan
kolesterol
Peningkatan
berat badan
|
Penurunan
|
Asam
lemak tidak jenuh rantai jamak
Serat
larut
Fitosterol/stanol
Turunnya
berat badan
Isoflavon-yang
mengandung protein kedelai (penelitian terbatas)
Protein
kedelai
|
Sumber:
Fletcher B et al.: Managing abnormal blood lipids: a collaborative approach,
Circulation 112:3188, 2005
|
Kesuksesan dari program ini adalah
dengan kunjungan dan motivasi yang kuat dari pasien itu sendiri. Kunjungan
minggu pertama selama 45-90 menit diikuti dengan kunjungan lanjutan selama 2-6
kali kunjungan dengan durasi pertemuan 30-60 menit dengan tuntunan panduan
dietisien (American Dietetic Association (ADA) Evidence Library, 2006).
Perubahan
gaya hidup terapeutik (Therapeutic lifestyle changes/TLC)
Pola gaya hidup TLC digunakan untuk
pencegahan primer dan sekunder penyakit jantung koroner merupakan titik tonggak
pencegahan penyakit ini, dengan rekomendasi lemak jenuh kurang dari 7% kalori
total dan lemak total 25-35% kalori total (AHA, 2010). Konsumsi lemak sebesar
30-35% kalori total dengan menjaga kadar asam lemak jenuh dan trans batas
rendah adalah dua komponen yang disarankan untuk penderita resistensi insulin
atau sindroma metabolic. Tingginya supan lemak berasal dari perubahan komposisi
lemak yaitu dengan meningkatkan asam lemak tidak jenuh rantai jamak (polyunsaturated fatty acids/PUFA dan monounsaturated fatty acids/MUFA),
dengan perubahan komposisi tersebut diharapkan terjadinya penurunan kadar
trigliserida, dan meningkatkan kadar kolesterol high density lipoprotein (HDL) dan menurunkan kadar kolesterol LDL
tanpa meningkatkan kadar glukosa.
Jangka waktu diet TLC adalah
berkisar 3-6 bulan dengan perubahan komposisi lemak sebagai dasar penerapan
diet tersebut. Pada awal monitoring diet TLC adalah selama 6 minggu dan
pemantauan kadar kolesterol LDL pada akhir tahap pertama. Penambahan fitosterol
dan stanol dan juga serat larut disarankan jika tahap pertama belum menunjukkan
penurunan kadar kolesterol LDL (tentunya monitoring kepatuhan pasien sangat
diperlukan). Pada tahap ketiga, penatalaksanaan sindroma metabolic akan dimulai
jika target kolesterol LDL tidak juga menunjukkan penurunan. Jika penurunan
maksimal dari kolesterol LDL dicapai, intervensi penatalaksanaan nutrisi
difokuskan kepada sindroma metabolic atau penurunan faktor risiko yang dapat
diubah.
Peningkatan aktivitas fisik,
penurunan asupan energi, dan penuruna berat badan adalah focus pada penurunan
faktor risiko. Strategi perubahan tingkah laku untuk penurunan risiko penyakit
kardiovaskular dan penurunan berat badan tercantum dalam table 3. Edukasi yang
harus ditekankan kepada pasien adalah perencanaan TLC, membaca label makanan,
dan memilih makanan yang sehat saat makan di luar rumah.
TABEL 3. POLA DIET PERUBAHAN GAYA HIDUP
TERAPEUTIK
Zat Gizi
|
Asupan yang disarankan
|
Lemak
total
Lemak
jenuh
Asam
lemak trans
PUFA
MUFA
Karbohidrat*
Serat
Fitosterol
Protein
Kolesterol
Kalori
total (energi)
|
25-35%
kalori total
Kurang
dari 7% kalori total
0
atau serendah mungkin
Mencapai
10% kalori total
Mencapai
20% kalori total
50-60%
kalori total terutama dari gandum utuh, buah, dan sayuran
25-30
g per hari (serat larut termasuk psyllium 10-25 g)
2
g per hari
Mencapai
15% kalori total
Kurang
dari 200 mg per hari
Asupan
energi seimbang dengan pengeluaran energi untuk mencegah kenaikan berat badan
dan pengeluaran energi sebaiknya dilakukan dengan aktivitas fisik sedang
sebesar 200 kalori per hari
|
*Karbohidrat
olahan dibatasi
Sumber:
National Heart, Lung, and Blood Institute: Detection, evaluation, and
treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III),
final reports, 2004.
|
Asam lemak jenuh (Saturated Fatty
Acids/SFA)
Sumber terbanyak di Amerika Serikat
adalah bahan makanan sumber hewani (daging dan produk susu), dengan risiko
peningkatan kolesterol LDL pada setiap peningkatan lemak yang berasal dari
sumber tersebut. The National and Nutriitoin Examination Survey (NHANES) IV
menyatakan rerata asupan lemak jenuh adalah 11% dibandingkan dengan tujuan
kurang dari 7%. Asam lemak jenuh akan meningkatkan kadar kolesterol LDL dengan
jalan menurunkan sintesis dan aktivitas
reseptor LDL.
Asam lemak trans
Asam lemak trans berasal dari proses
hidrogenasi dalam industry makanan untuk meningkatkan masa tahan dari produk
makanan dan untuk membuat margarine yang berasal dari minyak. Asupan asam lemak
trans terbanyak berasal dari minyak sayur terhidrogenasi. Asam lemak jenis ini
dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL (Basu et al., 2006). Asupan asam lemak
trans diperkirakan tidak melebihi 1% dari kalori (1-3 g/hari) (Lichstenstein et
al., 2006).
Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal
(Monounsaturated Fatty Acids/MUFA)
Asam oleat (C18:1) adalah bentuk MUFA
yang paling banyak ditemukan dalam asupan makan di Amerika Serikat. Mengganti
asupan karbohidrat dengan asam oleat tidak memberikan pengaruh terhadap kadar
lemak darah. Namun menggantikan asupan SFA dengan MUFA (menggantikan mentega
dengan minyak zaitun) menunjukkan penurunan kadar kolesterol total, LDL, dan
kadar trigliserida, sama halnya dengan PUFA. Pengaruh MUFA terhadap kadar HDL
tergantung dari lemak total dalam diet. Jika asupan MUFA dan lemak total
ditingkatkan, maka kadar kolesterol HDL tidak berubah atau meningkat sedikit
dibandingkan dengan diet rendah lemak. Asam oleat termasuk komponen utama pada
Diet Mediterrania yang memberikan efek antiinflamasi. Berikut adalah piramida
Diet Mediterrania (gambar 1).
Gambar
1. Piramida makanan Diet Mediterrania
Penelitian epidemiologi menunjukkan
diet tinggi lemak pada daerah Mediterrania menunjukkan hubungan dengan
rendahnya kadar kolesterol total dan menurunnya insiden penyakit jantung
koroner. Sumber utama lemak dalam diet tersebut adalah minyak zaitun yang
tinggi kandungan MUFA. Selain itu terdapat anggur merah yang mengandung resveratrol
yang mempunyai efek peningkatan kadar oksida nitrit yang dapat menurunkan
tekanan darah, termasuk juga jus anggur yang dianggap sebagai sumber kaya akan
resveratrol, namun perlu penelitian lebih lanjut (Carter, 2010).
Asam Lemak Tidak Jenuh Rantai Jamak
(Polyunsaturated Fatty Acid/PUFA)
Asam lemak yang termasuk PUFA adalah
asam lemak lenoleat yang memberikan pengaruh menurunkan kadar kolseterol tetapi
dapat juga menurunkan kadar HDL. Asupan tinggi omega 6 dapat memberikan efek
positif terhadap fungsi endothelium vascular atau menstimulasi produksi sitokin
proinflamasi dengan rasio rendah antara omega 6 dan omega 3 (Basu et al, 2006;
Gebauer et al, 2006). Meningkatkan asupan PUFA sebagai pengganti karbohidrat
dalam diet menghasilkan penurunan kadar kolesterol LDL tetapi jika mengganti
lemak jenuh dengan lemak tidak jenuh dapa memberikan efek yang efektif dalam
menurunkan kadar kolesterol total.
Asam lemak omega 3
Bentuk utama omega 3 adalah
eicosapentaenoic acid (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA) yang tinggi
ditemukan dalam lemak ikan, kapsul minyak ikan , dan ikan laut. Banyak
penelitian yang menunjukkan bahwa makan ikan benunjukkan risiko penurunan
penyakit kardiovaskular. Rekomendasi yang dapat disarankan untuk masyarakat
luas adalah dengan mengkonsumsi ikan yang tinggi omega 3 seperti salmon, tuna,
mackerel, dan sardine paling tidak dua kali per minggu (Psota et al., 2006).
Untuk pasien dengn penyakit kardiovaskular dapat diberikan EPA dan DHA sebanyak
1 gram yang berasal dari suplemen (Lichtenstein et al., 2006). Pasien dengan
hipertrigliseridemia memerlukan 2-4 gram EPA dan DHA per hari untuk menurunkan
kadar trigliserida. Asam lemak omega 3 bekerja dengan menghambat sintesis VLDL
dan apo B-100.
Omega 3 yang berasal dari sumber
nabati adalah asam alfa linolenat (alpha linolenic acid/ALA) yang memberikan
efek antiinflamasi. Kadar CRP (C-reactive protein) akan menurun jika
mengkonsumsi 8 gram ALA per hari (Basu et al., 2006). Asam lemak omega 3
bersifat kardioprotektif karena dapat berinteraksi degan pembekuan darah dan
menekan sintesi prostaglandin. Omega 3 akan menstimulasi produksi oksida
nitrit, suatu zat yang dapat menstimulasi relaksasi dari dinding pembuluh darah
(vasodilatasi). Efek tidak menguntunkan adalah dengna asupan tinggi tersebut dapat
menyebabkan perdarahan yang berkepanjangan, kondisi in iditemukan pada populasi
Eskimo dengan asupan tinggi omega 3 dan rendahnya insiden penyakit
kardiovaskular.
Lemak total
Asupan lemak total berhubungan
dengan obesitas yang dapat menjadi faktor risiko mayor aterosklerosis. Diet
tinggi lemak juga dapat meningkatkan lipemia postprandial dan kilomikron
remnant yang dapat meningkatkan risiko penyakti kardiovaskular. Saat lemak
turun di dalam diet maka karbohidrat akan menggantikan sumber kalori yang akan
mengakibatkan tingginya kadar trigliseridan dan menurunkan kadar HDL. Dengan
diet rendah lemak <25% kalori total maka menyebabkan peningkatan kadar
trigliserida dan menurunkan kadar HDL. Kacang merupankan suber dari MUFA,
berdasarkan penelitian dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar
37% dengan mengkonsumsi kacang 4 kali seminggu (Kelly dan Sabate, 2006).
Asupan Kolesterol
Asupan tinggi kolesterol dapat
meningkatkan kolesterol total dan LDL namun masih kurang jika dibandingkan
dengan SFA. Asupan kolesterol yang disarnkan adalah 200 mg per hari. Jika
asupan kolesterol mencapai 500 mg per hari, ternyata menunjukkan peningkatan
jumlah sedikit kolesterol dalam darah. Respon terhadap asupan kolesterol juga
bervariasi tiap individu, jika sangat sensitive kemungkinan adanya alel apo E-4
dan rendahnya kecepatan konversi kolesterol menjadi asam empedu yang dapat
meningkatkan kadar kolesterol LDL (Basu et al., 2006).
Serat
Asupan tinggi serat terutama
buah-buahan, sayuran, polong-polongan, dan gandum utuh memberikan efek
penurunan kadar LDL. Serat yang memberikan efek baik adalah serat larut seperti
yang terkandung dalam pectin, gum, mucilage, polisakarida alga, dan
hemiselulosa. Jumlah serat yang diperlukan berbeda-beda tergantung serat yang dikonsumsi.
Mekanisme penurunan serat larut adalah (1) asam empedu berikatan dengan serat
sehingga menurunkan kadar kolesterol dengna menggantikan dalam pool asam
empedu; dan (2) bakteri dalam kolon akan terfermentasi dan menghasilkan
asamlemak rantai pendek yaitu asetat, propionate, dan butirat yang dapat
menghambat sintersis kolesterol (Anderson, 2009).
Serat tidak larut seperti selulose dan
lignin, tidak memberikan efek pada kadar kolesterol. Asupan serat yang
disarankan adalah 25-35 gram perhari
dengan 6-10 gram berasal dari serat larut. Kadar ini dapat dicapai dengan 5
porsi atau lebih buah dan sayuran per hari dan 6 porsi atau lebih berasal dari
gandum utuh.
Antioksidan
Antioksidan yang berpengaruh terhadap
penyakit kardiovaskular adalah vitamin, E, dan beta karoten. Vitamin E adalah
antioksidan yang sangat berpengaruh terhadap kadar LDL dengan jalan mencegah
oksidasi PUFA di sel membrane. Efek vitamin E adalah 20-300 kali lebih baik
dibandingkan antioksidan lain (Basu et al., 2006). Selain itu katekin juga
memberikan efek pada vaskuler, beberapa suber lain yaitu anggur merah, minuman
anggur merah, teh terutama teh hijau, coklat, dan minyak zaitu adalah faktor
penting untuk pencegahan penyakit kardiovaskular (Kay et al., 2006).
Stanol dan Sterol
Fitostanol dan fitosterol diisolasi dari
minyak kedelai dan minyak pohon pinus yang dapat menghambat absorpsi
kolesterol. Saat diesterifikasi dengan margarine, dengan asupan 2-3 gram
perhari ternyata menurunkan kadar kolesterol sampai 20%. Untuk itu ATP III
menyarankan untuk menambahkan stanol dalam diet (NCEP ATP III, 2004).
Kesimpulan
Asupan
diet rendah lemak dan kolesterol dapat memberikan efek yang bermakna terhadap
penyakit kardiovaskular, untuk itu dengan memasukkan komponen dalam diet
sehari-hari diharapkan risiko penyakit kardiovaskular dapat diturunkan.
DAFTAR PUSTAKA
Anderson
JW, et al: Health Benefit of Fiber, Nutrition Reviews 67: 188, 2009.
American Heart Association: Heart
Disease and Stroke Statistics: 2010 Update At-A-Glance, Dallas, Texas, 2010,
American Heart Association.
Basu A, et al: Dietary Factors that
Promote or Retard Inflammation, Arterioscler Thromb Vasc Biol 26: 995, 2006.
Brindle P, et al: Accuracy and Impact of
Risk Assessment in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A
systematic Review, Heart 92: 1752, 2006.
Carter SJ, et al: Relationship Between
Mediterranean diet Score and Atherothrombotic Risk: Findings From The Third
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-III), 1988-1994,
Atherosclerosis 4: 630, 2010.
Gabeur SK, et al: w-3 Fatty Acid Dietary
Recommendation and Food Sources to Archives Essentiality and Cardiovascular
Benefit, Am J Clin Nutr 83: 1526s, 2006.
Kay CD, et al: Effect of Antioxodant
rich Food on Vascular Reactivity: review of the clinical evidence, Curr
Atheroscler Rep 8: 510, 2006.
Kelly JH, Sabate J: Nuts and Coronary
Heart Disease: an Epidemiological Perspective, Br J Nurt 96: S61, 2006.
Lichtenstein AH, et al: Diet and
Lifestyle Recommendation Revision 2006: A scientific statement from the
American Heart Association Nutrition Committee, Circulation 114: 82, 2006
McGuire K, et al: Ability of Physical
Activity to Predict Cardiovascular Disease Beyond Commonly Evaluated
Cardiometabolic Risk Factors, Am J Cardiol 104: 1522, 2009.
Mehta P, Griendling K: Angiotensin II
Signaling: Physiological and Pathological Effects in the Cardiovascular System,
Am J Physiol Cell Physiol 292: C82, 2007
Psota TL, et al: dietary w-3 Fatty Acid
Intake and Cardiovascular Risk. Am J Cardiol 98: 3, 2006
Thom T, et al: Heart Disease and Stroke
Statistics-2006 Update From the American Heart Association Statistics Committe,
Circulation 113: e85, 2006.
0 komentar:
Post a Comment
Silahkan masukkan saran, komentar saudara, dengan ikhlas saya akan meresponnya.