EFEK KEHAMILAN PADA ASMA

EFEK KEHAMILAN PADA ASMA 

Walaupun keadaan hiperresponsif bronkus berkurang selama kehamilan, penelitian terhadap perubahan beratnya asma selama kehamilan menunjukkan hasil yang jauh berbeda. Gejala asma bervariasi berdasarkan beratnya penyakit selama kehamilan. Dilaporkan sekitar 1/3 wanita dengan gejala asma yang memberat dari sebelum hamil, 1/3 mengalami perbaikan atau dengan gejala minimal, dan 1/3 lainnya mengatakan gejala asma tidak berubah selama kehamilan.9,10 

Pasien asma memasuki kehamilan dengan masalah napas dan fungsi paru yang terbatas. Pada semua wanita hamil terjadi perubahan kapasitas dan fungsi paru, dan tekanan pada dinding toraks yang disebabkan oleh ekspansi dari uterus. 

Faktor yang berperan terhadap variasi berat ringannya asma pada kehamilan adalah meliputi peningkatan kadar kortisol bebas dalam darah, penurunan tonus bronco motor, dan peningkatan konsentrasi cAMP (cyclic adcnosin monophosphate) serum. Perubahan-perubahan yang terjadi ini dapat memperbaiki keadaan asma, tetapi pada kehamilan dimana faktor-faktor lainnya meningkat seperti paparan terhadap antigen fetus dan perubahan imunitas yang diperantarai cell--mediated immunity. dapat memperburuk gejala asma. Asma dapat terjadi akibat komplikasi sinusitis dan rinitis yang terjadi pada sekitar 35% wanita hamil, tetapi dilatasi pembuluh darah dan edema mukosa saluran pernapasan bagian atas (rinitis vasomotor pada kehamilan) tidak mempengaruhi saluran napas bagian bawah.9 

Perubahan fisiologis saluran pernapasan selama kehamilan dapat mempengaruhi keadaan asma. Perubahan kadar gas darah akibat asma akut dapat menyebabkan alkalosis respirarori fisiologis pada kehamilan, sehingga kadar PCO:2 yang normal atau meningkat akibat asma akut menunjukkan efek yang lebih membahayakan saluran pernapasan pada keadaan hamil dibanding keadaan tidak hamil.9 

Dispnu pada kehamilan harus dibedakan dengan dispnu akibat asma. Dan tentu saja, penderita asma selama kehamilan akan mengalami dispnu yang lebih berat selama kehamilan, yang dapat mengakibatkan hipoksia berat pada ibu dan janin.9 

Merupakan hal yang sulit untuk memprediksi wanita mana yang penyakit asmanya memburuk selama hamil, namun ada beberapa hal yang dapat digunakan untuk memprediksi keadaan ini, antara lain beratnya keluhan asma sebelum hamil, tidak ditemukannya penurunan konsentrasi IgE selama kehamilan. Pada sebagian besar wanita, keluhan asma biasanya menyerupai pada keadaan sebelum hamil, tetapi pada beberapa kasus dapat menjadi lebih buruk dibanding sebelum hamil. 

EFEK ASMA PADA KEHAMILAN 

Pengeluaran janin merupakan saat penting yang membutuhkan oksigenasi segera dan hal ini bergantung pada suplai oksigen dan arteri ibu, venous return, cardiac output, dan arkulasi uteroplasenter. Mekanisme kompensasi bagi janin untuk melawan kondisi kekurangan oksigen adalah mempertahankan kadar Hb 16g/dL dan PO2 22 mmHg.9 

Asma yang tidak terkontrol baik atau asma yang berat dapat mengancam janin oleh karena mengakibatkan hipoksia yang berat pada ibu dan penurunan sirkulasi darah ke uterus. 9 Kelompok wanita ini mempunyai risiko tinggi melahirkan bayi berat Janin rendah (BBLR) dan bayi prematur, hipoksia neonatal, komplikasi selama persalinan, dengan tingkat mortalitas perinatal dan maternal yang tinggi pula. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain hiperemesis gravidarum. perdarahan maternal, dan preeklampsia.1,9,10,11 

Oleh karena akibat yang ditimbulkan asma selama kehamilan, maka dianggap yang disertai asma adalah kehamilan risiko tinggi. Namun bayi yang lahir dan dari wanita yang menderita asma (misalnya dari wanita dengan asma yang terkontrol) menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hal berat bayi, nilai apgar, dan tingkat kelainan kongenital, dibandingkan dengan wanita yang tidak menderita asma. 9 

PENANGANAN 

Penanganan asma pada kehamilan harus dilakukan secara cepat, dengan tujuan menghilangkan gejala dan menjaga fungsi normal paru. Prinsip penanganan penderita inpartu disertai asma sama dengan penanganan asma pada penderita yang tidak harmil. Beberapa aspek penting dalam penanganan asma meliputi pencegahan. monitoring fungsi paru, dan terapi farmakologi.1,9 

Pencegahan dan tes fungsi paru 

Pencegahan yang dianjurkan meliputi menghindari rangsangan potensial atau faktor pencetus, imunoterapi yang teratur sebelum kehamilan, dan memperoleh vaksin influenza. Tes fungsi paru khususnya VEP1 ( Volume Ekspirasi Paksa detik pertama), merupakan tes terbaik untuk menilai beratnya penyakit. APE ( Arus Puncak Ekspirasi ) berkaitan dengan VEP1 dan indikator ini mudah diukur dengan spirometer. Pada penderita asma berat yang inpartu dianjurkan untuk memeriksa APE dua kali sehari di rumah. Hal ini membantu penanganan dengan membandingkan nilai balas sebelum menggunakan β agonis dan untuk mendeteksi secara jelas perubahan kearah kekambuhan asma.1 

Penilaian untuk janin berupa:1,2 

1. Ultrasonografi : untuk mengetahui pertumbuhan janin lebih dini 

2. Monitoring jantung janin 

3. Non Stress Test : digunakan untuk meyakinkan bahwa janin dalam keadaan baik 

4. Kartu gerak janin harian: memonitor gerakan janin. dengan mencatat setiap gerakan janin 

Perawatan darurat 

Pasien yang hamil dengan eksaserbasi berat penyakit asma membutuhkan perhatian karena kegawatan janin akibat hipoksia ibu. Lakukan ABC, dan tempatkan pasien dengan monitor jantung dan oximetry pulse. Lakukan intubasi bila ada indikasi untuk mencegah hipoksia pada fetus. Intubasi dan ventilasi mekanik dilakukan pada pasien yang hampir atau telah mengalami gagal napas atau pada penderita yang tidak mempunyai respon terhadap pengobatan dan bemanifestasi terjadinya gagal napas dan asidosis.3 

Penanganan asma pada wanita hamil termasuk pemberian oksigen untuk mempertahankan kadar PaO2 > 60 mmHg, atau saturasi oksigen sebesar 95%. Ketidakmampuan mempertahankan PaO2 > 60 mmHg merupakan indikasi untuk melakukan intubasi, dan kemungkinan persalinan darurat jika bayi belum aterm. Pada semua pasien dengan gejala yang jelas, pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan oximetry pulse harus dilakukan. Pada pasien dengan gejala yang nyata dan dengan kehamilan yang viabel, dianjurkan melakukan fetal monitoring (untuk pemantauan denyut hitung janin secara berkelanjutan). Adanya gambaran denyut jantung abnormal >160 x/menit atau <120 div="" konsultasi="" membutuhkan="" menit="" nbsp="" obstetri="" secepatnya.2="" x="">

Persalinan biasanya dapat berlangsung spontan akan tetapi bila penderita masih dalam serangan dapat diberi tindakan ekstraksi vakum atau forceps. Tindakan seksiosesarea atas indikasi asma jarang dilakukan. Penderita asma yang melahirkan secara seksiosesarea lebih berisiko mengalami komplikasi post partum dibandingkan dengan penderita asma yang melahirkan pervaginam. 1,7 

Obat- Obat Umum 

Semua obat anti asma dapat digunakan secara luas, termasuk steroid sistemik. aman buat kehamilan dan menyusui. Terapi yang kurang merupakan masalah utama dalam penanganan wanita hamil dengan asma. Bahan inhalasi merupakan terapi utama untuk pengobatan asma. β-agonis menyebabkan relaksasi otot pernapasan. Anti inflamasi inhalasi dapat mengurangi pelepasan mediator radang yang diyakini sebagai penyebab sekresi dan bronkospasme.3 

Terapi standar konservatif yaitu β-adrenergik agonis direkomendasikan untuk asma ringan. adrenergik β-agonis inhalasi atau oral ditambah dengan anti inflamasi inhalasi disarankan untuk asma sedang, dan β-agonis dan kortikosteroid oral direkomendasikan untuk asma yang berat. Saat ini kortikosteroid inhalasi meningkat penggunaannya untuk asma yang ringan dan sedang.3 

Kategori Obat 3 

A. Bronkodilator 

Kerja cepat dan sangat efektif, meningkatkan diameter jalan napas dan merelaksasikan otot polos jalan napas. β 2 reseptor agonis lebih luas penggunaannya dan mempunyai efek sistemik yang kurang. Efektifitas sesudah inhalasi atau oral mempunyai masa kerja obat yang lebih lama. Albuterol, terbutaline, metaproterenol, dan bitolterol digunakan sebagai patokan dosis inhalasi. Salmetrol, juga β 2 adrenoreseptor agonis, mempunyai masa kerja yang panjang ( sekurang - kurangnya 12 jam ). Jadi efektif untuk pengobatan asma nokturnal. 

1. Nama obat: Albuterol ( Proventil, Ventolin ), kategori C 

Β-agonis untuk bronkospasme seperti epinefrin. Merelaksasikan otot polos bronkus melalui aksi β2 reseptor dengan efek minimal pada kontraksi otot jantung. 

Dosis : 2-3 puffs setiap 4-6 jam (90mcg/ inhalasi); tidak melebihi 12 inhalasi/hari 

2. Nama obat: Salmeterol ( Serevent ), kategori C 

Merelaksasikan otot polos bronkiolus pada kondisi yang berhubungan dengan bronkitis, emfisema, asma, atau bronkiektasis. Efeknya dapat juga difasilitasi dengan ekspektoran. 

Dosis : 2 puffs ( 42 mcg ) dua kali/hari 

B. Antikolinergik 

Nama obat: Ipatropium ( Atrovent ) kategori B 

Secara kimiawi sama dengan atropin. Mempunyai efek anti sekresi dan bekerja lokal. Menghambat sekresi glandula sereus dan seromukus pada mukosa hidung. 

Dosis : 2-3 puffs tiap 4-6 jam ( 1 8 mcg/Inhalasi) 

C. Methylxanthine 

Manfaat Theophyllin sebagai anti asma berkurang sejak adrenoreseptor agonis dan obat anti inflamasi digunakan. Theophyllin mempunyai batas terapeutik yang sempit. 

Nama obat: Teophyllin ( Theo - Dur, Aminophylline ), kategon C 

Menghasilkan katekolamin eksogen dan menstimulasi pelepasan katekolamin endogen dan relaksasi muskulus diafragma, serta menyebabkan bronkodilatasi. 

Dosis : 600-900 mg/ hr dalam dua atau tiga kali/hari 

D. Kortikosteroid 

Meliputi kortikosteroid oral (prednison), kortikosteroid inhalasi ( beclamethasone, flunisolide, triamcinolone), cromolyn dan nedocromil. Penelitian menunjukkan efek yang stabil dengan penggunaan kortikosteroid. Penggunaan aerosol lebih efektif untuk mengurangi efek sistemik pada terapi kortikosteroid. Penggunaan yang lama akan mengurangi gejala dan meningkatkan fungsi paru pada pasien dengan asma ringan. Jika bronkodilator inhalasi tidak berhasil, maka kortikosteroid iragulasi dapat dimulai. 

1. Nama obat: Prednison ( Deltason ), kategori B 

Immunosupresan untuk terapi pada gangguan autoimun dapat mengurangi inflamasi dengan meningkatkan permeabilitas kapiler dan mengurangi aktivitas PMN. 

Dosis : 5-60 mg/hr per oral dalam dua atau tiga kali/'hari. 

2. Nama obat: Beclomethasone ( Beclovent, Beconase, Vancenase). kategori C 

Menghambat bronkokonstriksi, menyebabkan relaksasi otot polos, mungkin dapat mengurangi jumlah dan aktivitas sel inflamasi dan mengurangi hiperresponsif jalan napas. 

Dosis : 2-5 puffs dalam empat kali/hari (42 mcg/puffs) 

3. Cromolyn (Intal), kategori B 

Menghambat degranulasi pada sensitasi sel mast 

Dosis : 1-4 puffs dalam empat kali/hari (0,8 mcg/spray) 

Perawatan lanjut di rumah sakit 

Kriteria rawat rumah sakit :3 

1. Respon tidak adekuat terhadap terapi 
2. PO2 kurang dari 70 mmHg, adanya tanda gawat janin (penurunan gerakan, kardiotokodinamometri abnormal, kontraksi uterus) 
3. Penggunaan pengobatan multipel (membutuhkan tiga atau lebih pengobatan secara bersamaan) 
4. Penderita dengan riwayat asma berat yang memerlukan intubasi atau perawatan ICU dan kondisi transportasi yang kurang baik dan tempat tinggal ke rumah sakit. 

Kriteria rawat ICU :3 

1. Kesadaran menurun 

2. Terdapatnya aliran udara pernapasan yang kurang 

3. Terdapat tanda-tanda kelemahan, keadaan bertambah buruk atau memerlukan ventilasi mekanik 

4. APE/VEP1, kurang dari 25% nilai prediksi atau PCO2 lebih dari 35 mmHg. 

Perawatan lanjut di luar rumah sakit3 

1. Kriteria untuk perawatan di rumah: 

• Gejala dan pemeriksaan fisik mengalami perbaikan 
• Pasien dapat berjalan tanpa gangguan 
• APE/VEP1 lebih dari 70% 
• Tidak ada gangguan pada janin 

2. Disarankan untuk follow - up 2-4 hari dengan berkunjung ke RS 

3. Berkunjung ke spesialis asma 

PROGNOSIS 

• Pada suatu penelitian asma dan kehamilan, sebagian pasien tidak mengalami perubahan, dimana terdapat keadaan menjadi buruk atau mengalami perbaikan dari keadaan sebelumnya. 
• Wanita dengan penyakit ringan tidak mempunyai masalah 
• 
  
• Pasien dengan asma berat mempunyai risiko menjadi buruk 
• 
  
• Adanya bukti yang tidak tetap pada wanita dengan asma, dimana terjadi peningkatan insiden: 

Ø Kehamilan yang menginduksi hipertensi 

Ø Bayi kecil dan preterm (kejadian ini dapat diperkecil dan dikurangi dengan kontrol asma yang baik) 

Ø Partus preterm. 

RINGKASAN 

• Asma merupakan penyakit kronik yang ditandai dengan inflamasi pada jalan napas, obstruksi saluran pernapasan yang reversibel dan respon berlebihan dari jalan napas, yang dapat sembuh sebagian atau total, spontan atau dengan terapi. Diagnosis asma tergantung pada informasi yang didapatkan dari beberapa sumber antara lain dari anamnesis pasien asma, pemeriksaan fisis, tes laboratorium, dan tes fungsi paru. 
• Gejala asma selama kehamilan yaitu sekitar 1/3 wanita dengan gejala asma yang memberat dari sebelum hamil, 1/3 mengalami perbaikan atau dengan gejala minimal, dan 1/3 lainnya mengatakan gejala asma tidak berubah selama kehamilan. Penderita asma selama kehamilan akan mengalami dispnu yang lebih berat selama kehamilan, yang dapat mengakibatkan hipoksia berat pada ibu dan janin. 
• Wanita yang menderita asma yang berat mempunyai risiko tinggi melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) dan bayi prematur. hipoksia neonatal, komplikasi selama persalinan, dengan tingkat mortalltas perinatal dan maternal yang tinggi pula. 
• Prinsip penanganan penderita inpartu disertai asma sama dengan penanganan asma pada penderita yang tidak hamil. Beberapa aspek penting dalam penanganan asma meliputi pencegahan, monitoring fungsi paru, dan terapi farmakologi. 

DAFTAR PUSTAKA 

1. Krohner RG. Asthma and Pregency. Available from: http://www..ramanathaus.com/ASTHMA %20 AND PREGENCY.htm. Accessed on: 15/12/2006 
2. Halls G, Crump T. Medical disorder in the pregrant patient. Available from http://www.thrombosis.consult.com . Accessed on: 15/12/2006 
3. Kazzi AA. Pregrency, asthma. Available from http://www.emedicine.com/linkus.htm. Accessed on: 15/12/2006 
4. Elkayam U. Pulmonary disease, In: Gleicher N,Gall SA, Sibai BM, Elkayam U, Galbarth RM, Sarto GE, Eds. Principales and Practice of medical therapy in pregnancy. 2 nd. California Appleton & Lange; 1992, p 733-56 
5. Sundaru H, Asma Bronkial. Dalam: Suyono S, Waspadji S, Lesmana L,Alwi I Setiani S, Sundaru H, Djojoningrat D, Suhardjono, Sudoyo AW, Bahar A, Mudjadid E. Eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit UI; 2001. hal. 21-32. 
6. Carroll P. Asthma and Pregnancy. Available from http://www.rtmagizine .com/articiles.ASP?. Accessed on: 15/12/2006 
7. Yunizaf. Penyakit saluran napas. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Eds. Ilmu kebidanan edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999. Hall.488-93 
8. DombrowskI MP. Asthma in Pregnancy. In: Ransom SB, DombrowskiMP, 
9. McNeeley SG, Moghissi KS, Munkarah AR. Eds. Practical strategies in obstetrics and gynecology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; p. 369-79. 
10. Frezzo T,McMahon CL, Pergament e. Asthma and pregnancy. 2002; 9 Available from http://www.fetal-exposure.org/ASTHMA. Accessed on: 15/12/2006 
11. Canadian medical asociatiton. Asthma in pregnancy. 1999; 161 (90111) Available from http://www.cmaj.ca/cgi/content/ full/ 161/ 11-suppl-s51. Accessed on: 15/12/2006 
12. The lung asociation. Asthma and pregnancy. Available from http://www.lung.ca/asthma/pregnancy. Accesed on: 15/12/2006