Surat Pernyataan Pedagang

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama                                       :

Tempat, Tanggal Lahir            :

Alamat                                                :

Pekerjaan                                 : Pedagang

Disebut Pihak Pertama (I)

2.      Nama                                       :

Tempat, Tanggal Lahir            :

Alamat                                                :

Pekerjaan                                 : Pedagang

Disebut Pihak Kedua  (II)

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah bersepakat bersama untuk memberikan atau menyerahkan Tempat Usaha/Tenda di Jl. xxxxxxxxxxxx xxxxx (PK XXX) yang saat ini ditempati oleh Sdr Pihak Kedua (II) dan telah diberikan Biaya Ganti Rugi kepada Pihak Pertama (I) oleh Pihak Kedua (II).

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran kami dari Kedua Pihak (I dan II) dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

XXXXX,                             2018

Kami Yang Membuat Pernyataan,

   Pihak Pertama (I)                                          Pihak Kedua (II)

                        __________________                                    __________________

Saksi I                                                             Saksi II

__________________                                    __________________

NB :  Tempat tersebut tidak dapat diperjualbelikan atau disewakan.