APLIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.     Sistem Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter & Perry, 1997). Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan.

Penggunaan computer dalam dokumentasi keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun  1960-an dan awal tahun 1970-an (Turpin, 2005, dalam http://www.sgna.org/Resources/article3.pdf.). Dalam dokumen keperawatan melalui system computer meliputi system pembayaran, dischare planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu meningkatkan kualitas pencatatan melalui computer. Penggunaan perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak  tersebut menyediakan layanan berkesinambungan informasi dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan system kolaborasi antar profesi.

Dokumentasi keperawatan melalui computer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan perangkat computer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secarak kontinyu dan komprehensif. Alpay & Russell (2002 dalam  http://pubmedcentral.nih.gov).   Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.

B.     Efektifitas Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan

Komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan banyak memiliki kelebihan dari pada dengan menggunakan kertas. Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan computer dapat meningkatkan reliabilitas dalam menegakan diagnose keperawatan. Hal ini sesuai dengan penelitian Delaney, Connie,  Herr, Keela,  Maas, Meridean,  Specht (2000, dalam http://findarticle.com/p/articles), pada 30 orang perawat di unit pelayanan rehabilitasi, dengan metoda retrospectively examined clinical records. Ditemukan bahwa 23 orang yang merumuskan diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik. Diagnosa tersebut dilengkapi dengan data karateristik sebanyak 52% - 100%, dilengkapi dengan faktor yang berhungan sebanyak 57% - 100%. Hasil ini didukung oleh penelitian Maria, Ian, Odenbreit & Lavin (2007, dalam http://www.blackswel-synergy.com), pada 12 ruang keperawatan di Rumah Sakit Swiss, dengan metoda pretest-posttest experimental design. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa implementasi dari North of America Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC)  dalam sistem komputerisasi dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan. Disamping  hal tersebut juga terjadi peningkatan kualitas dokumen keperawatan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, penentuan kriteria hasil yang tepat dan kritis.

Penerapan sistem komputer dalam dokumentasi keperawatan di unit gawat darurat juga sangat efektif dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Banet, Jeffe, Williams & Asaro, 2000, dalam http://www.nursinglibrary.org/Portal/CMSLite/getfile.aspx?ContentID=85635.)  penelitian pada perawat di ruang gawat darurat yang difokuskan pada aliran pekerjaan yang tinggi dan mutu dokumentasi keperawatan. Hasil dari penelitian tersebut menemukan bahwa penerapan system computer di ruang gawat darurat dapat meningkatkan kecepatan perawat dalam melakukan asuhan dan menurunkan kesalahan dalam pendokumentasian.

Jennifer & Jane (2000, dalam http://www.jonajournale.com) menganalisis pengalamannya dalam melakukan pendokumentasian dengan sisitem komputer. Setelah 2 tahun menerapkan system computer dalam melakukan pednokumentasian keperawatan didabat bahwa terjadi peningkatan peningkatan efektifitas dan efisiensi dari dokumentasi, proses monitoring asuhan dan komunikasi dalam melakukan tindakan kolaborasi.

Dari uraian teori tentang dokumentasi keperawatan berbasis computer dapat dipahami bahwa sangat mendukung bagi peningkatan mutu asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan merupakan proses logis untuk membantu pasien dalam meningkatkan status kesehatannya. Dalam melaksanakan asuhan kepreawatan, tidak hanya dituntut mampu melaksanakan berbagai tindakan keperawatan baik mandiri maupun kolaborasi. Selain itu dibutuhkan sebuah pencatatan atas tindakan yang telah dilakukan oleh seorang perawat.

Dokumen keperawatan sangat diperlukan untuk menjalin komunikasi antar perawat dan profesi lainnya, meningkatkan kontinyuitas asuhan keperawatan sehingga terjamin mutu asuhan keperawatan yang baik. Selain sebagai alat komunikasi, dokumentasi juga dapat dijadikan alat perlindungan hukum bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Dokumen tersebut dapat dijadikan bukti di pengadilan bila ada tuntutan dari masyarakat atas tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Sistem komputerisasi sangat mendukung dan mampu meningkatkan kualitas catatan keperawatan. Catatan keperawatan yang baik akan berdampak pada mutu asuhan yang diberikan. Telah dijelaskan pada bagian teori bahwa sistem komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan sangat efektif dan efisien.

Penulis berpendapat bahwa keterandalan dalam dokumentasi mencerminkan klualitas asuhan keperawatan. Artinya dengan menggunakan media elektronik, perawat dengan mudah meng-akses informasi penting tentang klien, mengambil keputusan atas informasi tersebut dengan cepat sehingga dapat membantu klien dalam meningkatkan status kesehatannya. Sistem komputerisasi dapat menjawab respon waktu yang diberikan oleh perawat. Selama ini terkesan bahwa perawat lambat dalam merespon keluhan klien dan keluarganya. Contoh kecil yang dapat penulis berikan yaitu pertanyaan singkat dari klien tentang bagaimana kondisi penyakit saya dan bagaimana program penyembuhannya. Menanggapi pertanyaan klien di atas tentunya perawat langsung dapat meresponnya dengan paparan yang benar. Namun sistem pencatatan dengan kertas, perawat tidak dapat langsung merespon pertanyaan tersebut. Sehingga jawaban perawat menjadi nanti tanyakan saja kepada dokter atau nanti saya baca dulu status pasiennya. Tanggapan tersebut akan berbeda bila menggunakan sistem computer. Setiap perawat akan dengan mudah meng-akses informasi tentang pasiennya dan dapat menjelaskan kondisi kesehatan dan program terapi yang harus dijalani oleh pasien tersebut.

Hal  yang menjadi poin terpenting bagi penulis dalam system komputerisasi dokumentasi keperawatan adalah membiasakan perawat untuk selalu memasukan data terkini pasien setiap hari. Kontinyuitas pemasukan data menjadi sangat penting dalam memberikan data atau informasi yang terkini. Analisis data terkini menjadi mudah dan cepat, apa lagi system computer telah dilengkapi dengan diagnosa keperawatan, NIC dan NOC. Sistem ini memadukan teknik analisis data dan langsung memberikan alternative criteria hasil dan tindakan keperawatan yang harus dilakukan pada pasien bersangkutan. Permasalahan yang mungkin timbul yaitu berkaitan dengan alat dan tenaga perawat sendiri. Pada alat, membutuhkan biaya tinggi untuk membangun jejaring system komputerisasi yang dapat mencakup semua aspek pelayanan kesehatan di rumah sakit. Permasalahan  tenaga yaitu kemampuan tenaga keperawatan yang ada. Dibutuhkan keterampilan khusus untuk memasukan data kedalam aplikasi computer sehingga dapat menghasilkan kualitas dokumen keperawatan yang baik. Bila data yang dimasukan salah maka yang keluar hanya keputusan yang salah dan ini akan mempengaruhi asuhan keperawatan pasien. Untuk itu perlu dilakukan pelatihan bagi tenaga perawat sehingga dapat melakukan pemasukan data dengan tepat dan menganalisis hasil keluaran komputer berkaitan dengan status pasien.

Penulis berpendapat bahwa aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi kerpawatan dapat memunculkan isu baru bagi perawat itu sendiri. Isu tersebut diantaranya :

1. Sikap

Aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan tentunya akan memunculkan berbagai sikap dari perawat sebagai pelaku dokumentasi. Sikap tersebut akan mewarnai keberhasilan aplikasi tersebut. Sikap perawat demikian mungkin muncul akibat perubahan yang memerlukan perhatian dan keterampilan khusus untuk mengoperasikan komputer.

2. Tekanan waktu

Tekanan waktu disini dimaksudkan bahwa perawat akan mengalami tekanan waktu selama bekerja di ruangan. Tekanan tersebut muncul sebagai efek dari sikap perawat yang negatif dari aplikasi komputerisasi tersebut. Ada beberapa perawat yang merasa hal tersebut sungguh berat dan merasa tertekan menghadapi pekerjaan dokumentasi keperawatan.

3. Kepercayaan diri

Perasaan percaya diri perawat akan meningkat saat perawat tersebut berhasil melakukan aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan. Perawat akan merasa memiliki kemampuan lebih dari yang lain, karena penguasaan teknologi dikaitkan dengan tingginya kemampuan sumber daya manusia.

4. Pelatihan

Perubahan dalam dokumentasi ke sistem komputerisasi memelukan keterampilan khusus sehingga diperlukan sebuah pelatihan untuk dapat mengoperasikannya. Sikap negatif, tekanan waktu dan kurang percaya diri akan dapat dikurangi dengan melakukan pelatihan secara berkala dan berkesinambungan tentang informasi teknologi. Pelatihan ini tentunya harus dibentuk menjadi pelatihan orang dewasa sehingga tidak memunculkan masalah baru bagi perawat.