SURAT KUASA PERMOHONAN PINDAH

SURAT  KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

Tempat/ Tgl.Lahir         :

No. KK                       :

Pekerjaan                     :

Alamat                                    :

DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA :

Nama                           :

Tempat/ Tgl.Lahir         :

No. KK                       :

Pekerjaan                     :

Alamat                         :

            Untuk mengurus surat permohonan pindah/ datang WNI antar Kabupaten/Kota/antar Provinsi atas nama ……………………………………………………………………………...

            Demikian Surat Kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar maka saya bersedia ditindak menurut hukum yang berlaku.

Medan,……./……………..2018

Yang Memberi Kuasa (………………………………………..)

Yang diberi Kuasa Materai Rp.6.000     (………………………………………..)

Saksi-Saksi :

1. ………………………………….

2. ………………………………….

NB :

1.      Pemeberi kuasa dan penerima kuasa diteken diatas materai

2.      Pembuat surat kuasa dan saksi melampirkan

FC KTP