PENERAPAN SISTEM PALM-COEIN

MENUJU KESERAGAMAN PEMAHAMAN PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL : PENERAPAN SISTEM PALM-COEIN DALAM PRAKTEK SEHARI-HARI

PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal merupakan kondisi ginekologis yang dapat ditemukan pada sekitar 10% wanita usia reproduktif dengan menggunakan metode objektif. Bila digunakan metode subjektif, angka kejadiannya meningkat menjadi sekitar 30%.' Selain berdampak terhadap morbiditas wanita, perdarahan uterus abnormal juga mempengaruhi aspek psikososial maupun kualitas hidup.z Dengan demikian kemampuan tenaga medis untuk mengenal clan menangani perdarahan uterus abnormal akan berperan penting. Walaupun demikian dalam praktik klinik sehari-hari ternyata dijumpai beberapa hambatan yang dapat mempengaruhi kualitas penatalaksanaan. Salah satunya adalah belum adanya keseragaman dalam klasifikasi penyebab perdarahan uterus abnormal. Dalam tulisan ini akan dibahas penggunaan sistem klasifikasi etiologi perdarahan uterus abnormal yang dimaksudkan dapat meningkatkan kualitas penatalaksanaan.

MENGAPA DIBUTUHKAN KESERAGAMAN ?

Dalam awal suatu tulisannya, Fraser dkk mengemukakan: "the world has suddenly woken up to the realization that terminologies concerning disturbances of menstrual bleeding are used in very different ways in different countries and different cultures"' Hal ini juga menyadarkan kita bahwa selama ini terdapat berbagai ketidakseragaman dalam istilah maupun pemahaman dalam perdarahan uterus abnormal (PUA). Walaupun kadang hal ini tidak disadari sepenuhnya saat praktek sehari-hari namun akan menjadi cukup mengganggu bila suatu saat kita membutuhkan telaah kritis berdasarkan penelitian-penelitian yang telah dilakukan. Telaah kritis ini tentu dibutuhkan untuk menjaga kompetensi dalam menangani PUA ini tetap up-to-date^4-6.

Bila diperhatikan lebih seksama, ketidakseragaman dalam pemahaman istilah-istilah terkait PUA ini menyebabkan hambatan dalam investigasi dan manajemen. Hal ini disebabkan oleh nomenklatur yang membingungkan clan tidak konsisten, tidak terstandarisasinya metode penelitian terhadap faktor etiologi potensial, serta kategorisasi yang masih lemah. Lebih lanjut, berbagai kondisi tersebut menyulitkan para peneliti untuk membandingkan berbagai studi yang telah dilakukan. Akibatnya walaupun penelitian terhadap PUA telah banyak dilakukan, namun sulit untuk merangkumnya menjadi suatu bukti yang kuat agar dapat digunakan dalam manajemen sehari-hari.3-4 Dari uraian tersebut jelaslah untuk menuju penatalaksanaan yang baik dibutuhkan aplikasi basis bukti yang kuat. Aplikasi basis bukti yang kuat hanya dapat dihasilkan dari penelitian-penelitian yang sahih, yang dirangkum dalam suatu metaanalisis. Untuk itu diperlukan suatu keseragaman nomenklatur, klasifikasi, serta pemahaman. Keseragaman tersebut dirasakan amat mendesak dalam bidang manajemen PUA.

BAGAIMANA MENUJU KESERAGAMAN SECARA PRAKTIS?

Melihat kesuksesan aplikasi sistem staging kanker ginekologis FIGO yang dapat diterima luas, timbul suatu pemikiran apakah sistem serupa dapat diterapkan dalam PUA? Untuk itu FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) berupaya meramu suatu sistem klasifikasi, dengan melibatkan 17 negara. Salah satu hal penting yang dihasilkan dari kelompok kerja ini adalah tidak digunakannya lagi istilah-istilah seperti menoragia, metroragia, dan perdarahan uterus disfungsi $ Lebih jauh kelompok kerja ini juga mengeluarkan suatu sistem penggolongan baru yang dikenal sebagai sistem "PALM-COEIN"yang akan dibahas lebih lanjut.

PALM-COEIN merupakan akronim dari polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy (PALM), clan coagulopathy, ovulatory disorders, endometrial disorders, iatrogenic, clan not-classified (COEIN). PALM merupakan kelainan yang bersifat struktural atau terdapat kelainan anatom.ik. COEIN merupakan kelainan nonstruktural atau fungsional. Sistem ini juga dirancang untuk dapat dikembangkan menjadi beberapa subklasifikasi 4 Langkah-langkah praktis penggunaan sistem ini akan dijelaskan sebagai berikut :

Tentukan PUA Akut, Kronik, atau Perdarahan Intermenstrual.

            Perdarahan uterus abnormal akut adalah episode perdarahan banyak yang menurut klinisi dianggap memerlukan intervensi. Perdarahan uterus anormal kronik adalah perdarahan abnormal dalam hal volume, regularitas, clan waktu yang telah berlangsung lebih dari enam bulan. Perdarahan intermenstrual adalah perdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. tstilah ini digunakan untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu diperhatikan pula bahwa perdarahan dikatakan berlebih apabila-jumlah darah yang keluar lebih dari 80 mL per siklus, atau lama perdarahan lebih dari 7 hari.

BAGAIMANA MENUJU KESERAGAMAN SECARA PRAKTIS?

Melihat kesuksesan aplikasi sistem staging kanker ginekologis FIGO yang dapat diterima luas, timbul suatu pemikiran apakah sistem serupa dapat diterapkan dalam PUA? Untuk itu FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) berupaya meramu suatu sistem klasifikasi, dengan melibatkan 17 negara. Salah satu hal penting yang dihasilkan dari kelompok kerja ini adalah tidak digunakannya lagi istilah-istilah seperti menoragia, metroragia, dan perdarahan uterus disfungsi $ Lebih jauh kelompok kerja ini juga mengeluarkan suatu sistem penggolongan baru yang dikenal sebagai sistem "PALM-COEIN"yang akan dibahas lebih lanjut.

PALM-COEIN merupakan akronim dari polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy (PALM), clan coagulopathy, ovulatory disorders, endometrial disorders, iatrogenic, clan not-classified (COEIN). PALM merupakan kelainan yang bersifat struktural atau terdapat kelainan anatom.ik. COEIN merupakan kelainan nonstruktural atau fungsional. Sistem ini juga dirancang untuk dapat dikembangkan menjadi beberapa subklasifikasi 4 Langkah-langkah praktis penggunaan sistem ini akan dijelaskan sebagai berikut :

Tentukan PUA Akut, Kronik, atau Perdarahan Intermenstrual.

            Perdarahan uterus abnormal akut adalah episode perdarahan banyak yang menurut klinisi dianggap memerlukan intervensi. Perdarahan uterus anormal kronik adalah perdarahan abnormal dalam hal volume, regularitas, clan waktu yang telah berlangsung lebih dari enam bulan. Perdarahan intermenstrual adalah perdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. tstilah ini digunakan untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu diperhatikan pula bahwa perdarahan dikatakan berlebih apabila-jumlah darah yang keluar lebih dari 80 mL per siklus, atau lama perdarahan lebih dari 7 hari.

Gambar 1 Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC). Nilai diberikan berdasarkan aturan sebagai berikut: Pembalut:l poin: lightly stained, 5 poin: moderately soiled, 20 poin: completely saturated. Bekuan darah:1 poin: bekuan kecil (1/z inci), 5 poin: bekuan besar (1 inci). Flooding: 5 poin: tiap episode flooding. 9

Masalah yang mungkin timbul adalah bagaimana menyamakan persepsi antara klinisi dengan pasien dalam hal volume perdarahan. Kadangkala pasien merasa volume darah yang keluar adalah banyak, namun belum tentu bagi pandangan klinisi. Untuk mengatasi hal tersebut terdapM' berbagai cara, namun yang dianggap cukup praktis adalah dengan menggunakan pictorial blood-loss assessment chart (PBAC). PBAC merupakan sistem skoring pada mana pasien diminta untuk mengevaluasi jumlah perdarahan yang membasahi pembalut atau tampon, serta menghubungkannya dengan hari menstruasi.

Cara ini dipandang cukup baik untuk menapis pasien-pasien yang diduga mengalami perdarahan berlebih. Seorang wanita dikatakan mengalami perdarahan abnormal apabila didapat skor di atas 100.9

Apakah I(elainan yang Ditemukan Bersifat Struktural/ Anatomik?       ,

Sistem PALM-COEIN menempatkan kelainan yang bersifat struktural/anatomik sebagai akronim pertama (PALM). Hal ini ternyata berdampak juga bahwa kelainan anatomik harus diidentifikasi terlebih dahulu sebelum melangkah lebih jauh untuk mencari kemungkinan kelainan yang bersifat nonstruktural (COEIN). Dalam sistem ini bila terdapat kelainan anatomik maka di belakang huruf yang bersangkutan diberi kode 1. Sebaliknya bila tidak ditemukan kelainan anatomik, diberi kode 0. Kelainan anatomik yang mungkin menjadi penyebab PUA antara lain:

a.       Polip (P): polip endometrium diketahui melalui proses pencitraan namun tidak dibedakan menurut ukuran maupun jumlah polip yang didapat. Dalam perkembangannya dimungkinkan untuk membuat subklasifikasi polip berdasar dimensi, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologinya.

b.      Adenomiosis (A): walaupun kaitan patofisiologi adenomiosis dengan PUA belum sepenuhnya dipahami namun pengalaman klinis menunjukkan adanya hubungan erat antara kondisi ini dengan PUA. Secara Minis diagnosis adenomiosis banyak mengandalkan aspek pencitraan terutama ultrasonografi transvaginal. Beberapa poin penting karakteristik adenomiosis secara ultrasonografi antara lain ekogenisitas miometrium yang heterogen dan difus dengan batas endomiometrial yang tidakjelas, adanya lakuna anekoik di miometrium, tekstur gema miometrium fokal yang abnormal dengan batas yang tidak jelas, dan pembesaran yang globuler dan atau asimetris dari uterus.

c.       Leiomioma (L): dalam sistem ini mioma uteri diklasifikasikan secara primer, sekunder, dan tersier. Penggolongan primer dimaksudkan untuk menunjukkan ada atau tidaknya mioma uteri. Penggolongan sekunder adalah untuk membedakan mioma submukosa (SM) dengan mioma jenis lain (0-others). Penggolongan tersier adalah untuk menentukan derajat "gangguan" yang ditimbulkan mioma terhadap endometrium.

Gambar 2 Subklasifikasi Mioma Uteri

Ket: Angka 0-9 merupakan derajat ekstensi mioma terhadap kavum uteri.'

d.      Malignancy-keganasan dan kondisi prakeganasan (M): kemungkinan kondisi ini sebagai penyebab PUA perlu dipertimbangkan bila terdapat pasien pada usia reproduktif dengan faktor risiko (obesitas, anovulasi kronik).

Bila Tidak Ada Keiainan Struktural, Apakah Ada Kelainan Fungsional?

Setelah kelainan anatomik diidentifikasi ataupun disingkirkan, langkah berikutnya adalah mencari kemungkinan etiologi yang bersifat nonstruktural. Perlu dipahami bahwa bila telah didapatkan kelainan yang bersifat anatomik, tidak serta merta hal tersebut merupakan penyebab PUA mengingat PUA dapaf saja diakibatkan oleh lebih dari satu faktor etiologi. Beberapa faktor nonstruktural yang mungkin menyebabkan PUA antara lain:

a.      Koagulopati (C): di luar dugaan, sekitar 13% PUA ternyata disebabkan oleh koagulopati terutama penyakit von Willebrand. Untuk mempermudah penapisan kemungkinan koagulopati sebagai penyebab PUA, dapat digunakan panduan sebagai berikut:

• Perdarahan berlebih saat menstruasi mulai dari menars
• Salah satu dari gejala berikut:

§  perdarahan pascasalin

§  perdarahan yang terkait pembedahan

§  perdarahan terkait dengan pengobatan gigi

• Dua atau lebih gejala berikut:

§  memar 1-2 kali per bulan

§  epistaksis 1-2 kali per bulan

§  sering mengalami perdarahan gusi

§  riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan

b.      Ketainan ovulasi (O): yang dimaksud dalam kelainan ovulasi di sini adalah anovulasi, di mana terjadi ketiadaan produksi siklikdari progesteron sehinggaterjadi pengaruh estrogen yang tidak terimbangi. Beberapa kemungkinan penyebab dalam kategori ini antara lain sindrom ovarium polikistik, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, obesitas, anoreksia, atau latihan olahraga yang berlebihan.

c.       Kelainan endometrium (f:): bila PUA terjadi pada wanita dengan siklus yang reguler tanpa adanya kelainan struk­tural yang jelas, maka perlu dipertimbangkan kelainan he­mostasis lokal pada endometrium sebagai penyebabnya. Dalam hal ini terjadi ketidakseimbangan antara zat vaso­konstriktor (endotelin-1 dan prostaglandin F2a) dengan vasodilator (prostaglandin E2 dan prostasiklin). Selain itu inflamasi dapat pula menjadi penyebab PUA. Mengingat saat ini belum ada tes yang spesifik untuk mengetahui ke­lainan-kelainan di endometrium tersebut, maka disebut­kan kategori ini merupakan eksklusi apabila faktor-faktor lain telah diselidiki.

d.      d. latrogenik (I): sesuai dengan arti istilah ini, maka PUA yang ditimbulkan merupakan akibat dari intervensi medis yang diberikan. Komponen terpenting dari golongan ini adalah penggunaan hormon seks steroid eksogen. Gejala yang sering dikeluhkan pasien biasanya berupa perdara­han sela (breakthrough bleeding).

e.       Tidakterklasifikasi-notclassified (N): beberapa kelainan yang jarang ditemukan seperti malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium yang diduga menjadi penye­bab PUA digolongkan ke dalam kategori ini.

Adakah Kemungkinan Etiologi yang Multifaktorial?

Tidak semua PUA disebabkan oleh satu etiologi. Dengan demikian penyelidikan harus dilakukan secara komprehensif. Klasifikasi PALM COEIN ini sendiri memungkinkan untuk digunakan pada PUA dengan etiologi multipel. Contoh aplikasi sistem ini pada PUA dengan berbagai etiologi dapat dilihat pada gambar berikut. Setelah diidentifikasi etiologi yang terdapat, maka penanganan adalah sesuai dengan etiologi tersebut.

Gambar 3 Contoh Aplikasi PALM-COEIN pada kondisi multi-etiologi. Kelainan yang terdapat pada gambar (mulai dari atas): mioma submukosa dan keganasan, polip dan adenomiosis, polio dan mioma subserosa, adenomiosis, mioma subserosa dan koagulopati.

SIMPULAN

Walaupun belum merupakan klasifikasi yang paling sempurna, sistem PALM-COEIN dapat menjadi langkah yang rasional dalam upaya menyeragamkan pemahaman terhadap klasifikasi etiologi PUA. Diharapkan dengan adanya keseragaman tersebut berbagai hasil penelitian yang dilakukan dapat dengan mudah dirangkum hasilnya menjadi suatu basis bukti yang dapat digunakan untuk mengoptimalkan manajemen PUA. Di masa mendatang tidak tertutup kemungkinan untuk dilakukannya pengembangan sistem klasifikasi ini.

REFERENSI:

1.      May K, Octavia-lacob A, Sweeney C, Kennedy S, Kirtley S. NHS evidence-women's health. Heavy menstrual bleeding annual evidence update.Edisi. Oxford: Nuffield Department of Obstetrics & Gynaecology, University of Oxford; 2009.

2.      National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual Bleeding. Clinical Guideline.Edisi January 2007.

3.      Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG. Terminologies and definitions around abnormal uterine bleeding. Dalam: O'Donovan PJ, Miller CE, penyunting. Modern Management of Abnormal Uterine Bleeding.Edisi ke- 1. London: Informa Health Care; 2008. h. 17-24.

4.      Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, Group FMDW.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 8 e1-3.

5.      Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? Am J Obstet Gynecol. 2012.

6.      Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding: Malcolm G. Munro, Hilary O.D. Crithcley, Ian S. Fraser, for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):1-2.

7.      Wootcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril. 2008;90(6):2269-80.

8.   Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M, Writing Group for this Menstrual Agreement P A process designed to lead to international agreement on terminologies and