PENERAPAN SISTEM PALM-COEIN

MENUJU KESERAGAMAN PEMAHAMAN PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL : PENERAPAN SISTEM PALM-COEIN DALAM PRAKTEK SEHARI-HARI

PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal merupakan kondisi ginekologis yang dapat ditemukan pada sekitar 10% wanita usia reproduktif dengan menggunakan metode objektif. Bila digunakan metode subjektif, angka kejadiannya meningkat menjadi sekitar 30%.' Selain berdampak terhadap morbiditas wanita, perdarahan uterus abnormal juga mempengaruhi aspek psikososial maupun kualitas hidup.z Dengan demikian kemampuan tenaga medis untuk mengenal clan menangani perdarahan uterus abnormal akan berperan penting. Walaupun demikian dalam praktik klinik sehari-hari ternyata dijumpai beberapa hambatan yang dapat mempengaruhi kualitas penatalaksanaan. Salah satunya adalah belum adanya keseragaman dalam klasifikasi penyebab perdarahan uterus abnormal. Dalam tulisan ini akan dibahas penggunaan sistem klasifikasi etiologi perdarahan uterus abnormal yang dimaksudkan dapat meningkatkan kualitas penatalaksanaan.

MENGAPA DIBUTUHKAN KESERAGAMAN ?

Dalam awal suatu tulisannya, Fraser dkk mengemukakan: "the world has suddenly woken up to the realization that terminologies concerning disturbances of menstrual bleeding are used in very different ways in different countries and different cultures"' Hal ini juga menyadarkan kita bahwa selama ini terdapat berbagai ketidakseragaman dalam istilah maupun pemahaman dalam perdarahan uterus abnormal (PUA). Walaupun kadang hal ini tidak disadari sepenuhnya saat praktek sehari-hari namun akan menjadi cukup mengganggu bila suatu saat kita membutuhkan telaah kritis berdasarkan penelitian-penelitian yang telah dilakukan. Telaah kritis ini tentu dibutuhkan untuk menjaga kompetensi dalam menangani PUA ini tetap up-to-date^4-6.

Bila diperhatikan lebih seksama, ketidakseragaman dalam pemahaman istilah-istilah terkait PUA ini menyebabkan hambatan dalam investigasi dan manajemen. Hal ini disebabkan oleh nomenklatur yang membingungkan clan tidak konsisten, tidak terstandarisasinya metode penelitian terhadap faktor etiologi potensial, serta kategorisasi yang masih lemah. Lebih lanjut, berbagai kondisi tersebut menyulitkan para peneliti untuk membandingkan berbagai studi yang telah dilakukan. Akibatnya walaupun penelitian terhadap PUA telah banyak dilakukan, namun sulit untuk merangkumnya menjadi suatu bukti yang kuat agar dapat digunakan dalam manajemen sehari-hari.3-4 Dari uraian tersebut jelaslah untuk menuju penatalaksanaan yang baik dibutuhkan aplikasi basis bukti yang kuat. Aplikasi basis bukti yang kuat hanya dapat dihasilkan dari penelitian-penelitian yang sahih, yang dirangkum dalam suatu metaanalisis. Untuk itu diperlukan suatu keseragaman nomenklatur, klasifikasi, serta pemahaman. Keseragaman tersebut dirasakan amat mendesak dalam bidang manajemen PUA.

BAGAIMANA MENUJU KESERAGAMAN SECARA PRAKTIS?

Melihat kesuksesan aplikasi sistem staging kanker ginekologis FIGO yang dapat diterima luas, timbul suatu pemikiran apakah sistem serupa dapat diterapkan dalam PUA? Untuk itu FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) berupaya meramu suatu sistem klasifikasi, dengan melibatkan 17 negara. Salah satu hal penting yang dihasilkan dari kelompok kerja ini adalah tidak digunakannya lagi istilah-istilah seperti menoragia, metroragia, dan perdarahan uterus disfungsi $ Lebih jauh kelompok kerja ini juga mengeluarkan suatu sistem penggolongan baru yang dikenal sebagai sistem "PALM-COEIN"yang akan dibahas lebih lanjut.

PALM-COEIN merupakan akronim dari polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy (PALM), clan coagulopathy, ovulatory disorders, endometrial disorders, iatrogenic, clan not-classified (COEIN). PALM merupakan kelainan yang bersifat struktural atau terdapat kelainan anatom.ik. COEIN merupakan kelainan nonstruktural atau fungsional. Sistem ini juga dirancang untuk dapat dikembangkan menjadi beberapa subklasifikasi 4 Langkah-langkah praktis penggunaan sistem ini akan dijelaskan sebagai berikut :

Tentukan PUA Akut, Kronik, atau Perdarahan Intermenstrual.

            Perdarahan uterus abnormal akut adalah episode perdarahan banyak yang menurut klinisi dianggap memerlukan intervensi. Perdarahan uterus anormal kronik adalah perdarahan abnormal dalam hal volume, regularitas, clan waktu yang telah berlangsung lebih dari enam bulan. Perdarahan intermenstrual adalah perdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. tstilah ini digunakan untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu diperhatikan pula bahwa perdarahan dikatakan berlebih apabila-jumlah darah yang keluar lebih dari 80 mL per siklus, atau lama perdarahan lebih dari 7 hari.

BAGAIMANA MENUJU KESERAGAMAN SECARA PRAKTIS?

Melihat kesuksesan aplikasi sistem staging kanker ginekologis FIGO yang dapat diterima luas, timbul suatu pemikiran apakah sistem serupa dapat diterapkan dalam PUA? Untuk itu FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) berupaya meramu suatu sistem klasifikasi, dengan melibatkan 17 negara. Salah satu hal penting yang dihasilkan dari kelompok kerja ini adalah tidak digunakannya lagi istilah-istilah seperti menoragia, metroragia, dan perdarahan uterus disfungsi $ Lebih jauh kelompok kerja ini juga mengeluarkan suatu sistem penggolongan baru yang dikenal sebagai sistem "PALM-COEIN"yang akan dibahas lebih lanjut.

PALM-COEIN merupakan akronim dari polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy (PALM), clan coagulopathy, ovulatory disorders, endometrial disorders, iatrogenic, clan not-classified (COEIN). PALM merupakan kelainan yang bersifat struktural atau terdapat kelainan anatom.ik. COEIN merupakan kelainan nonstruktural atau fungsional. Sistem ini juga dirancang untuk dapat dikembangkan menjadi beberapa subklasifikasi 4 Langkah-langkah praktis penggunaan sistem ini akan dijelaskan sebagai berikut :

Tentukan PUA Akut, Kronik, atau Perdarahan Intermenstrual.

            Perdarahan uterus abnormal akut adalah episode perdarahan banyak yang menurut klinisi dianggap memerlukan intervensi. Perdarahan uterus anormal kronik adalah perdarahan abnormal dalam hal volume, regularitas, clan waktu yang telah berlangsung lebih dari enam bulan. Perdarahan intermenstrual adalah perdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. tstilah ini digunakan untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu diperhatikan pula bahwa perdarahan dikatakan berlebih apabila-jumlah darah yang keluar lebih dari 80 mL per siklus, atau lama perdarahan lebih dari 7 hari.

Gambar 1 Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC). Nilai diberikan berdasarkan aturan sebagai berikut: Pembalut:l poin: lightly stained, 5 poin: moderately soiled, 20 poin: completely saturated. Bekuan darah:1 poin: bekuan kecil (1/z inci), 5 poin: bekuan besar (1 inci). Flooding: 5 poin: tiap episode flooding. 9

Masalah yang mungkin timbul adalah bagaimana menyamakan persepsi antara klinisi dengan pasien dalam hal volume perdarahan. Kadangkala pasien merasa volume darah yang keluar adalah banyak, namun belum tentu bagi pandangan klinisi. Untuk mengatasi hal tersebut terdapM' berbagai cara, namun yang dianggap cukup praktis adalah dengan menggunakan pictorial blood-loss assessment chart (PBAC). PBAC merupakan sistem skoring pada mana pasien diminta untuk mengevaluasi jumlah perdarahan yang membasahi pembalut atau tampon, serta menghubungkannya dengan hari menstruasi.

Cara ini dipandang cukup baik untuk menapis pasien-pasien yang diduga mengalami perdarahan berlebih. Seorang wanita dikatakan mengalami perdarahan abnormal apabila didapat skor di atas 100.9

Apakah I(elainan yang Ditemukan Bersifat Struktural/ Anatomik?       ,

Sistem PALM-COEIN menempatkan kelainan yang bersifat struktural/anatomik sebagai akronim pertama (PALM). Hal ini ternyata berdampak juga bahwa kelainan anatomik harus diidentifikasi terlebih dahulu sebelum melangkah lebih jauh untuk mencari kemungkinan kelainan yang bersifat nonstruktural (COEIN). Dalam sistem ini bila terdapat kelainan anatomik maka di belakang huruf yang bersangkutan diberi kode 1. Sebaliknya bila tidak ditemukan kelainan anatomik, diberi kode 0. Kelainan anatomik yang mungkin menjadi penyebab PUA antara lain:

a.       Polip (P): polip endometrium diketahui melalui proses pencitraan namun tidak dibedakan menurut ukuran maupun jumlah polip yang didapat. Dalam perkembangannya dimungkinkan untuk membuat subklasifikasi polip berdasar dimensi, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologinya.

b.      Adenomiosis (A): walaupun kaitan patofisiologi adenomiosis dengan PUA belum sepenuhnya dipahami namun pengalaman klinis menunjukkan adanya hubungan erat antara kondisi ini dengan PUA. Secara Minis diagnosis adenomiosis banyak mengandalkan aspek pencitraan terutama ultrasonografi transvaginal. Beberapa poin penting karakteristik adenomiosis secara ultrasonografi antara lain ekogenisitas miometrium yang heterogen dan difus dengan batas endomiometrial yang tidakjelas, adanya lakuna anekoik di miometrium, tekstur gema miometrium fokal yang abnormal dengan batas yang tidak jelas, dan pembesaran yang globuler dan atau asimetris dari uterus.

c.       Leiomioma (L): dalam sistem ini mioma uteri diklasifikasikan secara primer, sekunder, dan tersier. Penggolongan primer dimaksudkan untuk menunjukkan ada atau tidaknya mioma uteri. Penggolongan sekunder adalah untuk membedakan mioma submukosa (SM) dengan mioma jenis lain (0-others). Penggolongan tersier adalah untuk menentukan derajat "gangguan" yang ditimbulkan mioma terhadap endometrium.

Gambar 2 Subklasifikasi Mioma Uteri

Ket: Angka 0-9 merupakan derajat ekstensi mioma terhadap kavum uteri.'

d.      Malignancy-keganasan dan kondisi prakeganasan (M): kemungkinan kondisi ini sebagai penyebab PUA perlu dipertimbangkan bila terdapat pasien pada usia reproduktif dengan faktor risiko (obesitas, anovulasi kronik).

Bila Tidak Ada Keiainan Struktural, Apakah Ada Kelainan Fungsional?

Setelah kelainan anatomik diidentifikasi ataupun disingkirkan, langkah berikutnya adalah mencari kemungkinan etiologi yang bersifat nonstruktural. Perlu dipahami bahwa bila telah didapatkan kelainan yang bersifat anatomik, tidak serta merta hal tersebut merupakan penyebab PUA mengingat PUA dapaf saja diakibatkan oleh lebih dari satu faktor etiologi. Beberapa faktor nonstruktural yang mungkin menyebabkan PUA antara lain:

a.      Koagulopati (C): di luar dugaan, sekitar 13% PUA ternyata disebabkan oleh koagulopati terutama penyakit von Willebrand. Untuk mempermudah penapisan kemungkinan koagulopati sebagai penyebab PUA, dapat digunakan panduan sebagai berikut:

• Perdarahan berlebih saat menstruasi mulai dari menars
• Salah satu dari gejala berikut:

§  perdarahan pascasalin

§  perdarahan yang terkait pembedahan

§  perdarahan terkait dengan pengobatan gigi

• Dua atau lebih gejala berikut:

§  memar 1-2 kali per bulan

§  epistaksis 1-2 kali per bulan

§  sering mengalami perdarahan gusi

§  riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan

b.      Ketainan ovulasi (O): yang dimaksud dalam kelainan ovulasi di sini adalah anovulasi, di mana terjadi ketiadaan produksi siklikdari progesteron sehinggaterjadi pengaruh estrogen yang tidak terimbangi. Beberapa kemungkinan penyebab dalam kategori ini antara lain sindrom ovarium polikistik, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, obesitas, anoreksia, atau latihan olahraga yang berlebihan.

c.       Kelainan endometrium (f:): bila PUA terjadi pada wanita dengan siklus yang reguler tanpa adanya kelainan struk­tural yang jelas, maka perlu dipertimbangkan kelainan he­mostasis lokal pada endometrium sebagai penyebabnya. Dalam hal ini terjadi ketidakseimbangan antara zat vaso­konstriktor (endotelin-1 dan prostaglandin F2a) dengan vasodilator (prostaglandin E2 dan prostasiklin). Selain itu inflamasi dapat pula menjadi penyebab PUA. Mengingat saat ini belum ada tes yang spesifik untuk mengetahui ke­lainan-kelainan di endometrium tersebut, maka disebut­kan kategori ini merupakan eksklusi apabila faktor-faktor lain telah diselidiki.

d.      d. latrogenik (I): sesuai dengan arti istilah ini, maka PUA yang ditimbulkan merupakan akibat dari intervensi medis yang diberikan. Komponen terpenting dari golongan ini adalah penggunaan hormon seks steroid eksogen. Gejala yang sering dikeluhkan pasien biasanya berupa perdara­han sela (breakthrough bleeding).

e.       Tidakterklasifikasi-notclassified (N): beberapa kelainan yang jarang ditemukan seperti malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium yang diduga menjadi penye­bab PUA digolongkan ke dalam kategori ini.

Adakah Kemungkinan Etiologi yang Multifaktorial?

Tidak semua PUA disebabkan oleh satu etiologi. Dengan demikian penyelidikan harus dilakukan secara komprehensif. Klasifikasi PALM COEIN ini sendiri memungkinkan untuk digunakan pada PUA dengan etiologi multipel. Contoh aplikasi sistem ini pada PUA dengan berbagai etiologi dapat dilihat pada gambar berikut. Setelah diidentifikasi etiologi yang terdapat, maka penanganan adalah sesuai dengan etiologi tersebut.

Gambar 3 Contoh Aplikasi PALM-COEIN pada kondisi multi-etiologi. Kelainan yang terdapat pada gambar (mulai dari atas): mioma submukosa dan keganasan, polip dan adenomiosis, polio dan mioma subserosa, adenomiosis, mioma subserosa dan koagulopati.

SIMPULAN

Walaupun belum merupakan klasifikasi yang paling sempurna, sistem PALM-COEIN dapat menjadi langkah yang rasional dalam upaya menyeragamkan pemahaman terhadap klasifikasi etiologi PUA. Diharapkan dengan adanya keseragaman tersebut berbagai hasil penelitian yang dilakukan dapat dengan mudah dirangkum hasilnya menjadi suatu basis bukti yang dapat digunakan untuk mengoptimalkan manajemen PUA. Di masa mendatang tidak tertutup kemungkinan untuk dilakukannya pengembangan sistem klasifikasi ini.

REFERENSI:

1.      May K, Octavia-lacob A, Sweeney C, Kennedy S, Kirtley S. NHS evidence-women's health. Heavy menstrual bleeding annual evidence update.Edisi. Oxford: Nuffield Department of Obstetrics & Gynaecology, University of Oxford; 2009.

2.      National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual Bleeding. Clinical Guideline.Edisi January 2007.

3.      Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG. Terminologies and definitions around abnormal uterine bleeding. Dalam: O'Donovan PJ, Miller CE, penyunting. Modern Management of Abnormal Uterine Bleeding.Edisi ke- 1. London: Informa Health Care; 2008. h. 17-24.

4.      Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, Group FMDW.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 8 e1-3.

5.      Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? Am J Obstet Gynecol. 2012.

6.      Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding: Malcolm G. Munro, Hilary O.D. Crithcley, Ian S. Fraser, for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):1-2.

7.      Wootcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril. 2008;90(6):2269-80.

8.   Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M, Writing Group for this Menstrual Agreement P A process designed to lead to international agreement on terminologies and

[read more..]

PENATALAKSANAAN PEMBEDAHAN

PENATALAKSANAAN PEMBEDAHAN

Histerektomi

Histerektomi telah lama menjadi alat diagnostik utama sekaligus pilihan terapi yang efektif untuk adenomiosis. Prosedurnya dapat dilakukan per abdominal, per vaginam, dan laparoskopi tergantung pada ukuran uterus, ada atau tidaknya patologi pelvis, serta pengalaman operator.

Histerektomi pervaginal lebih disukai daripada histerektomi perabdominal karena memiliki morbiditas lebih rendah dan pemulihan yang lebih cepat. Pada kasus adenomiosis penyulit yang sering menyertai adalah adanya perlengketan. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) merupakan suatu prosedur yang dapat membantu membebaskan perlengketan tersebut.

Histerektomi subtotal harus dihindari pada kasus adenomiosis karena meningkatnya angka rekurensi adenomiosis pada tumpul vagina atau septum rektovagina.

Ablasi dan Eksisi Menggunakan Histeroskopi

Histeroskopi operatif dapat digunakan untuk mereseksi polip adenomatous. Ablasi endometrial dapat digunakan dengan menggunakan teknik rollerball resection atau global ablation. Pada pasien dengan adenomiosis superfisial dengan penetrasi kurang dari 2 mm dilakukan prosedur ablasi dengan hasil yang baik.

Laparoscopic Electrocoagulation

Prosedur laparoskopi dengan menggunakan jarum monopolar ke dalam miometrium yang terlibat, kira­kira dengan interval 1-2 cm tergantung pada luasnya adenomiosis. Koagulasi dilakukan menggunakan arus SO-W ke kedalaman 3-25 mm sehingga menyebabkan nekrosis clan penyusutan miometrium. Kekurangan prosedur ini dibandingkan dengan pembedahan eksisi adalah kemungkinan terjadinya konduksi elektrik clan destruksi jaringan abnormal inkomplit clan tidak dapat diketahui pada saat operasi. Selain itu dapat pula terjadi penurunan kekuatan miometrium yang telah dirusak dan digantikan oleh jaringan parut yang memiliki tensile strength yang kurang. Hal ini dapat menyebabkan ruptur uteri pada kehamilan trimester awaf. Prosedur ini sudah jarang digunakan.

Pembedahan Eksisi

Adenomiomektomi adalah eksisi surgikal jaringan miometrium yang terkena adenomiosis pada pasien yang ingin mempertahankan uterusnya. Pembedahan sitoreduktif ini dapat dilakukan melalui insisi mini laparotomi atau dengan laparoskopi tergantung pada luas clan lokasi adenomiosis. Adenomioma yang terlokalisir lebih memungkinkan dilakukan eksisi secara laparoskopi karena bentuknya menyerupai mioma. Kesulitan akan timbul pada eksisi adenomiosis yang difus, yaitu pembersihan jaringan miometrium yang berlebihan karena batas adenomiosis clan miometrium normal tidak jelas.'4 Pendekatan lainnya adalah penggunaan elektroda monopolar untuk mengambil jaringan yang terkena atau menggunakan morselator untuk mengeluarkan miometrium yang terkena.

Kelemahan penggunaan laparoskopi pada "kasus seperti ini adalah kesulitan dalam melakukan hemostasis dan pemeriksaan luasnya adenomiosis tanpa melakukan palpasi uterus. Pembedahan terbuka masih merupakan pilihan pada adenomiosis yang luas. Fujishita dkk'S (2004) melaporkan perkembangan baru yaitu ditemukannya modifikasi pendekatan yang dinamakan teknik transverse H. Teknik ini terdiri atas 1 insisi vertikal dan 2 insisi horizontal yang akan memudahkan dalam mengambil jaringan adenomiotik dalam jumlah yang cukup.

Bagi mereka yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya, manajemen bedah pada kasus yang berat terutama adenomiosis adalah sulit karena seseorang harus mengeksisi secara difus termasuk jaringan dan mencegah terjadinya ruptur uteri dalam hal kehamilan. Probabilitas ruptur uteri setelah bedah radikal intervensi kemungkinan akan lebih tinggi daripada miomektomi, yang menggarisbawahi pentingnya rekonstruksi secara tepat dari dinding rahim. Prasyarat untuk operasi adenomiosis untuk tujuan mempertahankan fungsi reproduksi adalah sebagai berikut :

·         Pertama, sangat ideal jika patensi tuba dapat dipertahankan untuk memungkinkan mempertahankan kehamilan yang alami.

·         Kedua, rongga uterus harus selalu utuh untuk menjamin implantasi.

·         Ketiga, dinding rahim harus direkonstruksi dengan benar untuk mengaktifkannya dan untuk mempertahankan pertumbuhan janin berikut konsepsi. Dengan kata lain, seseorang harus merekonstruksi dinding rahim yang dapat menanggung penipisan yang terkait dengan perluasan rongga rahim akibat perkembangan kehamilan. Dapat juga terjadi masalah karena terulangnya kondisi tersebut.

Teknik terbaru ditemukan oleh Osada dkk'6 dengan melakukan reseksi radikal jaringan adenomiomatous dengan metode triple-flap untuk merekonstruksi dinding uterus. Seratus empat pasien yang memiliki adenomiosis lebih dari 80% dinding anterior dan posterior, dengan ketebalan dinding lebih dari 6 cm yang dibuktikan oleh MRI dan ultrasonografi. Setelah uterus dapat diidentifikasi dan dikeluarkan dilakukan tourniquet pada supraservikal. Penempatan tourniquet ini sangat penting bagi kesuksesan operasi ini. Setelah rekonstruksi dengan triple-flap, tourniquet dapat dilepas Uterus yang membesar disayat dengan skalpel dari permukaan serosa dari fundus, ke garis tengah dan di sagital, semuanya menuju ke bawah hingga adenomiosis sampai ke kavum uteri. Pada keadaan ini, seluruh bagian adenomiosis terlihat secara jelas.

[read more..]

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA DAN PEMBEDAHAN ADENOMIOSIS TERKINI

PENDAHULUAN

Adenomiosis merupakan tumor jinak ginekologi yang ditandai dengan adanya invasi kelenjar endometrial ektopik pada miometrium yang berhubungan dengan terjadinya hiperplasia jaringan otot polos. Biasanya pasien datang dengan keluhan gangguan haid clan atau nyeri pelvis serta subfertilitas.

Penatalaksanaan adenomiosis dapat berupa medikamentosa maupun pembedahan. Penatalaksanaan pembedahan berkembang bersamaan dengan berkembangnya teknologi pencitraan sehingga diagnosis akurat dapat ditegakkan sebelum operasi, terutama pada pasien yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

Magnetic resonance imaging (MRI) dianggap lebih superior dibandingkan dengan ultrasonografi transvaginal dalam menegakkan diagnosis nonhistologis pada adenomiosis? Selain MRI, ternyata ultrasonografi transvaginal³ juga dapat membantu mendiagnosis adenomiosis dengan efektif.³

Pendekatan terkini penatalaksanaan pembedahan yang konservatif memerlukan informasi mengenai lokalisasi adenomiosis. Evaluasi pencitraan praoperatif yang baik harus dilakukan sebelum memutuskan tindakan apa yang harus dilakukan.

Berikut akan dibahas mengenai jenis penatalaksanaan adenomiosis terkini, baik berupa medikamentosa maupun pembedahan serta pilihan lain yang tersedia untuk mempertahankan fungsi reproduksi.

PENATALAKSANAAN MEDIKAMENTOSA

Pil Kontrasepsi Oral dan Progestin

Walaupun belum adanya penelitian randomized controlled trial (RCT) terhadap penggunaan pil kontrasepsi oral secara kontinyu pada pasien adenomiosis, pasien dengan keluhan dismenorea dan menoragia, namun terapi ini dapat menyebabkan berkurangnya gejala.

Penggunaan progestin dosis tinggi secara kontinyu misafnya penggunaan norethindrone acetate atau depot medroxyprogesterone subkutan belum diteliti sebagai terapi adenomiosis, namun mereka berperan sebagai agen hormonal supresif yang dapat menyebabkan regresi adenomiosis sementara.

Levonogestrel Intrauterine Device

Levonogestrel intrauterine system (LNG-IUS) melepaskan 20 pg levonogestrel per hari, dosis tersebut efektif untuk terapi adenomiosis. Levonogestrel intrauterine system menyebabkan desidualisasi endometrium untuk mengurangi perdarahan dan diduga bekerja langsung pada deposit adenomiotik dengan cara melakukan downregulatian reseptor estrogen. Hal ini yang akan memperkecil ukuran fokus, memperbaiki kontraktilitas uterus untuk mengurangi perdarahan, dan mengurangi dismenorea dengan cara mengurangi produksi prostaglandin di dalam endometrium.

Danazol

Danazol adalah turunan 19-nortestosterone androgen yang memiliki efek seperti progestin yang menyebabkan inhibisi langsung enzim ovarium yang berperan terhadap produksi estrogen clan sekresi gonadotropin hipofisis. Penggunaan preparat ini pada adenomiosis terbatas karena efek samping yang ditimbulkan seperti kenaikan berat badan, kram otot, berkurangnya ukuran payudara, timbulnya jerawat, hirsutisme, kulit berminyak, penurunan tingkat lipoprotein densitas tinggi, peningkatan konsentrasi enzim hati, hat flashes, perubahan mood, depresi, dan perubahan suara. Setelah terapi sistemik dengan danazol terjadi penurunan reseptor estrogen yang menyebabkan ukuran uterus mengecil dan membaiknya gejala.

GnRH agonist

GnRH agonist berikatan dengan reseptor GnRH di hipofisis yang akan menyebabkan downregulation aktivitas GnRH. Cara pemberian terapi ini adalah injeksi secara subkutan atau intramuskuiar. Terapi ini diberikan terbatas dalam 3-6 bulan karena efek samping yang ditimbulkan, misalnya hot flushes dan penurunan densitas tulang ⁴ Beberapa penelitian yang menggunakan preparat ini menunjukkan hasil adanya reduksi ukuran uterus, induksi amenorea clan menghilangnya nyeri pelvis selama terapi 3-6 bulan. Selain itu beberapa laporan kasus melaporkan bahwa pasien infertil dengan adenomiosis yang mendapat terapi dengan GnRH agonist hamil dalam enam bulan setelah penghentian terapi.^8,9

Aromatase Inhibitor

Ekspresi aromatase cytochrome P-450 tefah diteliti pada implan endometriosis. Enzim ini mengubah androgen menjadi estrogen. Pada beberapa laporan kasus clan randomized trial terapi ini berhasil untuk mengobati endometriosis derajat berat." Namun belum ada penelitian mengenai peran aromatase inhibitor sebagai pilihan pengobatan adenomiosis.

[read more..]

DIAGNOSIS DAN PATOFISIOLOGI ADENOMIOSIS

DIAGNOSIS DAN PATOFISIOLOGI ADENOMIOSIS

Adenomiosis diperkirakan berhubungan dengan adanya endometrium yang lebih invasif. Sel-sel stroma dari adenomiosis menunjukkan adanya kemampuan invasi yang lebih besar dibandingkan dengan sel-sel stromal yang normal ketika ditumbuhkan dalam matriks kolagen atau pada kultur ganda dengan miosit dari rahim normal atau rahim yang telah terkena adenomiosis.

PENGARUH MIOMETRIUM

Terdapat perbedaan ultrastruktural antara sel otot polos dari adenomiosis dan miometrium yang normal. Pada adenomiosit menunjukkan adanya hipertrofi selular dan perbedaan organel pada sitoplasma, struktur-struktur inti sel dan penghubung antar sel.

Retikulum endoplasma kasar dan badan aparatus adenomiosis lebih menonjol, menandakan sintesis protein yang aktif, konsisten dengan hipertrofi selular. Miosit dari adenomiosis meningkatkan invasi sel stromal dan keberadaan dari peak cluster yang sama untuk protein yang disekresikan ketika sel stromal adenomiosis dan sel otot yang dikultur, dibandingkan dengan sel stromal dan sel otot normal³⁴, menunjukkan bahwa sel stromal dan sel otot mempunyai peran clan menggambarkan adanya abnormalitas panuterin³⁴. WNTSA adalah homolog dari Wingless, sebuah regulator kunci dari pembentukan pola dan segmentasi embrionik Drosophilamelanogaster. Family gen WNT merupakan regulator yang sangat penting bagi polaritas, motilitas, diferensiasi, apopotosis, dan karsinogenesis sel. Studi pada pengerat adalah indikasi bahwa adanya peran pada neurotrofin seperti nerve growth factor (NGF). Oleh karena itu, neurotrofin dapat mempengaruhi diferensiasi miogenik melalui mekanisme parakrin. Pola dari neutrofin (NGF, BDNF) dan ekspresi reseptor neurotrofin (trkB, trkC dan p75^NTR) pada miometrium manusia juga mungkin menunjukkan peran yang sama.

Videosonografi dan data eksperimenta1³⁵ mengindikasikan perubahan konraktilitas miometrium dalam endometriosis; sebagai tambahan dari hiperperistaIsis dan disperistalsis rahim dapat dihubungkan dengan patogenesis dari endometriosis³⁶, mekanisme parakrin yang dimediasi estrogen diperkirakan dapat melanjutkan siklus autotraumatisasi uterus yang menyebabkan pembentukan adenomiosis³⁷.

ABNORMALITAS HORMONAL TERHADAP KEJADIAN ADENOMIOSIS

Beberapa literatur dapat dipertimbangkan mengenai distribusi reseptor estrogen dan progesteron, serta isoform pada endometrium. Beberapa studi menyatakan bahwa distribusi reseptor berada pada bagian dalam, bukan pada OM^38'39. Perubahan siklik pada JZ seperti terlihat pada MRI, bersamaan dengan gelombang peristaltik pada videosonografi, menunjukan bahwa lapisan ini dipengaruhi oleh steroid^40,41. Kadar E2 yang lebih tinggi pada fase menstruasi, tetapi tidak pada perifer wanita dengan adenomiosis4z. Terdapat bukti mengenai perubahan 17-beta­hidroksisteroid dehydrogenase tipe 2 pada endometrium wanita dengan adenomiosis yang menyebabkan konversi E2 menjadi estron pada saat fase sekretori dari siklus.⁴³

Pada kelenjar dan stroma fungsionalis, terdapat penurunan yang signifikan pada ekspresi ER-a ketika fase midsekretori dari siklus menstruasi, tetapi ekspresi ER-a di IM dan OM tidak berbeda secara signifikan berdasarkan statistik⁴⁴ Ekspresi ER-0 yang lebih tinggi dan kekurangan ekspresi PR terkait dengan perkembangan dan/atau perjalanan adenomiosis dan mungkin dapat menjelaskan respons adenomiosis yang buruk terhadap agen-agen progestasional.

Studi menggunakan model tikus neonatal²⁹ dan model tikus adenomiosis yang diinduksi PRL⁴⁵ menyatakan bahwa gangguan dan/atau penyesuaian IM bisa memainkan peran dalam pembentukan adenomiosis²⁶ Namun, kelainan IM tidak bisa menjelaskan pembentukan adenomiosis dengan sendiri⁴⁶

Sel-sel miometrium dan stroma pada adenomiosis memiliki profil proteomik yang berbeda dibandingkan dengan kontrol. Sebagian dari perbedaan fitur sel adenomiosis, menunjukkan bahwa adenomiosis dapat dicirikan oleh profil protein larut yang disekresikan.

Sel-sel otot polos miometrium berasal dari sel-sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi^46.47 membentuk miofibroblas pada fase proliferatif clan sel-sel otot polos imatur pada fase sekretori dan awal kehamilan. Ini menunjukkan beberapa plastisitas antar fase endometrium-miometrium.

KEMUNGKINAN INVASI LIMFATIK PADA ADENOMIOSIS

Jaringan endometrium yang sesekali ditemukan dalam limfatik intramiometrium⁴⁸ menunjukkan bahwa stroma baru bisa berfungsi sebagai "lahan baru" untuk kelenjar endometrium berproliferasi.

Ekspansi dan pertumbuhan ini mungkin merupakan satu tipe stromatosis atau sarkoma stroma endometrium (miosis stroma limfatik endol), yang ditandai dengan stroma tanpa keterlibatan kelenjar-kelenjar.

PENGARUH NEOANGIOGENESIS PADA KEJADIAN ADENOMIOSIS

Peningkatan vaskularisasi endometrium pada adenomiosis dalam fase proliferasi⁴⁹, meskipun densitas pembuluh mikro dalam jaringan adenomiotik meningkat berbanding andometrium dari pasien yang sama. Studi molekular terbaru menemukan peningkatan ekspresi MMP-2 dan MMP­9 dalam endometrium ektopik dan eutopik disertai korelasi yang baik dengan densitas pembuluh mikro.

HUBUNGAN ADENOMIOSIS DENGAN ENDOMETRIOSIS

Patogenesis adenomiosis dan endometriosis telah dihipotesiskan^52'53 dan diperdebatkan, sehingga me­mudahkan invaginasi endometrium atau invasi dari miometrium yang melemah ketika periode regenerasi, penyembuhan dan reepitelisasi⁵¹ Kerusakan mekanik-⁵⁵ dan/atau gangguan fisik atas hubungan endometrium­miometrium mungkin disebabkan hiperperistalsis rahim disfungsional dan/atau disfungsi kontraksi miometrium subendometrial. Dislokasi endometrium basal juga dapat mengakibatkan endometriosis melalui menstruasi retrograde^{36' S3}

Penelitian patofisiologi dari adenomiosis dilakukan pada wanita yang lebih tua dengan gejala pendarahan uterus abnormal dan atau dismenore berat dan pada wanita yang lebih muda pada masa reproduksi. Risiko obstetrik setelah endometriosis dan atau adenomiosis terkait peran defektif dari JZ pada pembentukan plasenta yang dalam^56,57 Laparoskopi dan pencitraan merupakan teknik penunjang yang memberikan peluang penelitian clan penatalaksanaan klinis terkait fungsi uterus yang menurun.sa

SIMPULAN

Beberapa hipotesis telah diajukan mengenai patogenesis dari penyakit :

1.      Salah satu kemungkinan: endometrium basalis yang melakukan invaginasi ke dalam miometrium dengan manifestasi hipoestrogen lokal dan kekuatan mekanis sebagai hiper atau disperistaltik yang menfasilitasi proses tersebut. Properti turunan dari endometrium mungkin menjadi salah satu faktor.

2.      Terdapat sedikit bukti yang menunjukkan bahwa kemungkinan invaginasi endometrium dapat terjadi di sepanjang limfatik intramiometrial. Gambaran khusus dari endometrium eutopik pada adenomiosis adalah peningkatan densitas mikrovask,,ular sebanyak sepuluh kali. Harus diperhatikan bahwa antagonis steroid clan PRL dapat memicu adenomiosis pada model hewan.

3.      Kondisi klinis yang telah ada pada endometriosis dan adenomiosis mendukung adanya kemungkinan etiologi yang berasal dari uterus, dapat digunakan untuk mendukung laparoskopi diagnostik dan pencitraan uterus yang dilakukan pada kasus yang dicurigai.

[read more..]

EFEKTIFITAS PENGURANGAN HALITOSIS

Perawatan halitosis merupakan perawatan dari keadaan penyebab. Terutama terhadap kebersihan mulut setiap selesai makan (1). Ada berbagai macam pasta gigi (1) maupun agen lain seperti oxidizing lozenge (6) dan obat kumur, yang dapat menyamarkan atau mengurangi halitosis ini.

Halitosis yang berkaitan dengan kondisi gigi-geligi dapat dikurangi dengan cara pasien disarankan untuk memperbaiki higiena oralnya yaitu diajari cara m6mbersihkan rongga mulut secara efektif agar pasien dapat membersihkan ruang, interdental dan daerah lainnya dimana makanan mudah menumpuk.

Menyikat gigi yang disertai dengan membersihkan permukaan lidah dapat mengurangi level VSC. Rongga mulut merupakan sumber metil merkaptan dan hidrogen sulfida yang paling penting. Pengurangan yang signifikan terhadap konsentrasi kedua komponen ini telah dilihat melalui menyikat gigi, menyikat lidah; menyikat gigi dan lidah, makanan dan penggunaan dari larutan kumur antiseptik.

Tindakan preventif yang paling baik untuk mengatasi halitosis ini adalah memelihara higiena oral sebaik mungkin (12) misalnya membersihkan gigi setelah selesai makan dengan cara menyikat gigi dengan mempergunakan pasta gigi yang mengandung fluor dan yang lebih efektif untuk mengurangi konsentrasi VSC di rongga mulut yaitu membersihkan permukaan lidah(x).

Banyak penderita halitosis yang mengunyah permen karet untuk mengatasi bau mulutnya dimana selain meningkatkan aliran saliva, gerakan mengunyah yang melibatkan otot-otot pengunyahan, pipi dan lidah akan membantu menyingkirkan dan mengurangi penumpukan sisa makanan, sehingga meningkatkan fungsi cleansing dari rongga mulut(6). Walaupun demikian, permen karet tidak efektif mengatasi halitosis.

Salah satu agen yang dapat mengurangi halitosis adalah oxidizing lozenge dimana melalui spoon test ditemukan bahwa hanya oxidizing lozenge dengan sifat mengoksidasi yang kuat dapat mengurangi halitosis pada permukaan lidah secara signifikan dan biasanya selama 3 jam setelah digunakan.

Berkumur merupakan kebiasaan yang telah dilakukan sejak dulu untuk menjaga higiena oral. Halitosis berhubungan erat dengan penggunaan obat  kumur ini karena memiliki sifat mereduksi plak, gingivitis. Begitu juga dengan level VSV.

Obat kumur ini banyak jenisnya dan semuanya mempunyai khasiat mengurangi bau pernafasan.) Beberapa peneliti telah melakukan penelitian untuk menilai sejauh mana efektifitas obat kumur tersebut dalam mengurangi halitosis.

Obat kumur yang dibandingkan yaitu obat kumur yang mengandung minvak (TPM) dan obat kumur yang banyak diperdagangkan yaitu yang mengandung klorheksidin 0,2 % Dari hasil penelitian tersebut dapat dilihat bahwa klorheksidin lebih efektif dalam mengurangi halitosis dibandingkan dengan TPM. Klorheksidin   efektif mengurangi level  volatile sulf da, plak dan mikroorganisma rongga mulut. Kayrouz, dkk telah menunjukkan bahwa level ba,.kteri aerob rongga mulut dapat berkurang sampai 5 jam setelah berkumur dengan klorheksidin 0,12 %.

[read more..]

PEMERIKSAAN HALITOSIS DAN CARA PENGUKURAN HALITOSIS

PEMERIKSAAN

Dikemukakan bahwa senyawa volatile sulphur (VSC) merupakan komponen utama penyebab halitosis. cairan sulkus gingiva dan pembusukan saliva, telah menunjukkan kondisi kesehatan mulut kerapkali menjadi penyebab halitosis yang nyata.

Penyakit periodontal menyebabkan halitosis. Tonzetich, dkk telah membuktikan bahwa penyakit periodontal mempercepat timbulnya halitosis

Halitosis umumnya didiagnosa dengan mempergunakan dua metode yaitu pemeriksaan subjektif organoleptik dan pemeriksaan secara kuantitatif  VSC.

Pemeriksaan Subjektif Organoleptik

Cara yang paling sederhana dan paling banyak dilakukan untuk pemeriksaan subjektif organoleptik ini adalah pernafasan secaza langsung melalui mulut, dimana penilaian organoleptik ini dipengaruhi oleh faktor psikologi maupun keadaan fisiologis seperti rasa lapar, siklus menstruasi posisi kepala.

            Metode organoleptik ini sangat populer, tetapi mempunyai beberapa masalah. Sebagai contoh, bernafas secara langsung di depan si penilai merupakan situasi yang tidak menyenangkan dan memalukan bagi si pasien.

Pemeriksaan Secara Kuantitatif VSC

Metode secara tidak langsung yaitu pemeriksaan senyawa volatile suphur (VSC) yang terdapat pada saliva. Penyakit periodontal dan tongue coating adalah sumber VSC yang paling banyak, menyebabkan bau yang tidak menyenangkan atau bau yang menusuk. Keparahan penyakit periodontal dengan kandungan VSC di dalam mulut merupakan korelasi yang positif. Tongue coating dan cairan sulkus gingiva merupakan faktor-faktor yang meningkatkan produksi VSC pada pasien pasien dengan penyakit periodontal.

Pengukuran dengan Cyriokop dan Osmoskop

            Pengukuran mengembus nafas dalam tube yang dihubungkan dengan kondensor yang dikelilingi cairan nitrogen (Cryiokop), nafas akan membeku. Kondensor yang mengandung naas yang beku diletakkan pada bak air dengan temperatur tubuh.

Pengukuran Dengan Pemeriksaan Sub;ektif Organoleptik

Subjek diminta untuk tetap diam dan menutup bibir mereka untuk waktu kira=kira 2 menit. Kemudian mereka disuruh bernafas melalui mulut secara perlahan-lahan pada jarak kira-kira 10 cm dari hidung si peneliti.

Pengukuran Dengan Gas Kromatografi

Tonzetich dan rekannya telah mengembangkan instrumen analisa halitosis dengan mempergunakan gas kromatografi (GC) dan penelitian ini telah menyimpulkan bahwa halitosis terutama dipengaruhi oleh senyawa volatile sulphur (VSC). Tonzetich mengemukakan bahwa diantara gas-gas sulphur tersebut, hidrogen sulfida dan metil merkaptan adalah komponen utama penyebab halitosis.

[read more..]

PENGERTIAN ETIOLOGI HALITOSIS

PENGERTIAN

Halitosis adalah istilah yang dipakai untuk menggambarkan ketidaknyamanan atau adanya bau yang tidak enak dalam pernafasan. Halitosis juga dikenal dengan nama fetor ex ore atau fetor oris. Beberapa peneliti melaporkan bahwa senyawa volatile sulfur (VSC) seperti hidrogen sulfida, metil merkaptan dan dimetil sulfida merupakan gas-gas yang berhubungan dengan halitosis.

Peninggian konsentrasi sulfur di dalam rongga mulut diakibatkan oleh reaksi metabolik yang menghasilkan gas H2S dan NHZ dari pembusukan sisa-sisa makanan

dan jaringan nekrotik yang terbentuk dan suplai darah yang berkurang menyebabkan kadar 02 juga berkurang di daerah infeksi (l). Bau mulut dapat berbeda setiap hari bahkan setiap jamnya tergantung pada aliran saliva, sisa makanan, po.pulasi bakteri di dalam mulut dan kondisi hormonal fisiologis (l'IZ).

ETIOLOGI

Halitosis dapat terjadi karena dipengaruhi oleh faktor-faktor fisiologis dan patologis yang berasal dari kondisi lokal atau intra oral dan kondisi sistemik atau extra oral.

Faktor Fisiologis Intra Oral

Bau mulut serta nafa.s yang normal pada pagi had biasa.nya lebih berat dan kurang sedap dibandingkan pada siang hari. Keadaan ini disebabkan karena berkurangnya aliran saliva dan aktivitas pipi maupun lidah untuk menghilangkan, epitelium deskuamasi serta pembusukan ludah dan sisa makanan selama tidur. Disamping itu kebiasaan bernafas melalui mulut dapat memperhebat keadaan tersebut. Biasanya bau akan hilang setelah makan atau menyikat gjgi. Saat makan, aktivitas mengunyah yang melibatkan lidah, pip', gigi dan struktur-struktur lainnya akan meningkatkan aliran saliva serta membantu menyingkirkan penumpukan sisa makanan sehingga intensitas halitosis pun berkurang.

Intensitas dan kualitas bau mulut akan berubah sejalan dengan pertambahan usia. Pada usia muda bau mulut biasanya lebih menyenangkan, namun pada usia lanjut bau mulut akan terasa asam dan tidak nyaman bahkan pada individu yang higiena oralnya baik (12). Individu yang mempunyai kebiasaan merokok terutama pada yang perokok berat, bukan hanya menimbulkan bau nafas yang cukup khas, tetapi juga mengakibatkan hairy tongue yang dapat menyebabkan terperangkapnya sisa-sisa makanan dan bau tembakau. Disamping itu keadaan ini juga mengurangi sekresi mukous sehingga makin memperhebat bau nafas pasien tersebut.

Pemakaian protesa yang terbuat dari vullumite dapat menyebabkan bau mulut dikarenakan adanya poreus-poreus halus yang sering terdapat pada permukaan basis protesa dimana sisa-sisa ma.kanan dapat melekat dan membusuk. Berbeda dengan protesa yang terbuat dari akrilik yang tidak selamanya menimbulkan nafas berbau walau sudah lama dipakai. Oleh karena itu perlu dicamkan kepada pasien untuk tetap menjaga higiena oralnya, bahkan pada pasien yang memakai protesa dari vynil resin dikarenakan saliva dan makanan dengan mudah dapat melekat ke protesa dan menimbulkan bau yang sangat tidak menyenangkan

Faktor Fisiologis Ekstra Oral

Beberapa jenis masakan dan substansi makanan yang dikonsumsi sehari-hari juga dapat menimbulkan bau nafas yang kurang sedap. Makanan yang digoreng dan banyak mengandung bumbu seperti bawang dapat menimbulkan bau yang bertahan di mulut selama 10 - 12 jam. Bahkan bau tersebut masih tetap terasa setelah gigi-gigi dibersihkan. Bau ini timbul karena substansi makanan tersebut diabsorber oleh saluran pencernaan dan dikeluarkan dengan lambat melalui paru-paru. Keadaan ini telah dibuktikan oleh Morris dan Read dengan memberikan suatu kapsul yang mengandung bawang putih kepada pasien yang diteliti dan menghasilkan bau yang bertahan lama pada udara pernafasan. Peneliti Wimp juga membuktikan bahwa bau bawang putih tersebut dalam waktu singkat telah dapat dirasakan pada pernafasan dan, bertahan selama beberapa jam walaupun saluran pencernaan seperti jejunum merupakan bagian yang terpisah dari perut.

Metabolit atau zat-zat yang terkandung dalam makanan dan dikeluarkan melalui paru-paru juga dapat menyebabkan halitosis. Orang yang gemar memakan daging cenderung mempunyai halitosis dibanding dengan seorang vegetarian oleh karena asam lemak jenuh yang berasal dari lemak daging yang dihasilkan dalam sistem pencernaan akan terabsorbsi ke dalam darah dan akhirnya diekskresikan pada pernafasan. Sementara individu yang mengkonsumsi bahan makanan yang cair seperti susu, misalnya pada pasien penderita tukak lambung, dan makanan yang banyak mengandung protein umumnya juga menyebabkan bau nafas yang kurang sedap. Halitosis bisa diatasi secara sederhana yakni dengan mengurangi konsumsi makanan yang mengandung lemak dan banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung serat seperti sayuran atau buah).

Pada orang yang peminum berat, populasi flora normal di dalam mulutnya akan berubah sehingga menyebabkan proliferasi organisme pembusuk yang bisa menimbulkan bau mulut. Sejumlah pasien yang mengalami menstruasi dan menopause juga menderita bau mulut namun hal ini tidak selalu terjadi.

Faktor Patologis Intra Oral

Faktor penyebab halitosis yang paling sering terlihat adalah disebabkan karena kurang terjaganya kebersihan dan kesehatan di rongga mulut. Pada pasien yang higiena oralnya buruk cenderung terjadi pembusukan sisa-sisa makanan yang menumpuk di sela-sela gigi oleh bakteri yang ada di dalam mulut. Keadaan ini akan semakin parah pada pasien yang mempunyai kecenderungan untuk membentuk kalkulus dengan cepat dan juga pada perokok dengan deposit kalkulus serta nikotin pada gigi-giginya, letak gigi yang tidak teratur, pesawat ortodonti yang kurang terpelihara atau poreus juga merupakan faktor pendukung timbulnya halitosis. Demikian juga halnya dengan keadaan karies yang dalam atau besar, papila interdental yang hilang karena adanya resesi gingiva, dan terbentuknya pseudopocket pada gigi yang erupsi.

Penyakit jaringan lunak mulut dan proses keganasan yang dapat menyebabkan nekrosis jaringan seperti stomatitis gangraenous dan norma atau cancrum oris serta lesi-lesi ulseratif yang berhubungan dengan kelainan darah juga dapat menimbulkan bau busuk yang spesifik pada mulut ('). Degenerasi darah dan mulut; baik perdarahan gusi, pasca bedah mulut maupun di daerah bekas pencabutan gigi, dapat menimbulkan rasa asin dan bau mulut yang tidak soap. Bau ini timbul dikarenakan berkurangnya fungsi pengunyahan yang normal pada masa-masa tersebut disamping harus mengkonsumsi makanan yang lunak, adanya perdarahan ringan serta populasi bakteri yang meningkat di dalam mulut.

Pada penyakit periodontal seperti gingivitis dan periodontitis kronrs yang disertai pembentukan saku, hawa pernafasan yang keluar dari dalam mulut terasa berbau busuk. Selain karena pembusukan sisa-sisa makanan yang terperangkap di dalam saku, pada kondisi ini cairan ludah juga dapat cepat membusuk sehingga menambah parah bau mulut individu.

                Reaksi metabolik timbul menghasilkan gas HZS dan NHZ (Amino) sehingga terjadi- peninggian konsentrasi sulfur yang mudah menguap daiam udara di rongga mulut

Gangren pulpa termasuk faktor lokal yang dapat menimhulkan bau busuk yang sangat menusuk pada hawa nafas. Dalam hal ini bau yang timbul merupakan hasil fermentasi bakteri Klostridium sehingga terjadi reaksi metabolisme yang menghasilkan asam dan gas gangren, akibatnya hawa nafas yang keluar dari mulut akan berbau gangren.

Faktor Patologis Ekstra Oral

Rinitis atropik yang ditandai dengan rasa kering dan atrofi membrana sehingga rongga hidung meniadi besar, berkerak dan menimbulkan bau. Hanya saja rinitis atropik jarang dijumpai, sedang sinusitis kronis sering disertai dengan nafas yang bau. Hal ini terlihat nyata pada kasus sinusistis maxilaris kronis, terutama karena disebabkan gigi terinfeksi oleh bakteri streptokokus viridans yog mampu mengeluarkan bau tidak sedap. Bedah tonsilektomi sendiri dapat menghasilkan bau yang serupa dengan bau darah busuk yang terjadi setelah dilakukan operasi mulut.

Keadaan-keadaan seperti abses atau gangraen paru, yang dapat menimbulkan kavitas pada paru-paru akan menyebabkan bau nafas tidak sedap. Diabetes dan penyakit ginjal merupakan contoh kondisi sistemik yang paling dikenal. Kalau pada pasien yang diabetesnya terkontrol tidak terdeteksi adanya bau mulut, maka sebaliknya nafas yang berbau aseton akan tercium pada pasien dengan diabetic acidocis akan cenderung mengalami koma hiperglikemia. Pada penyakit gagal ginjal kronis terjadi penumpukan urea dalam sekret-sekret antara lain dalam keringat dan saliva yang akan menimbulkan bau amonia pada udara pernafasan yang menunjukkan suatu keadaan uremia.

Halitosis juga bisa timbul pada keadaan dimana terdapat gangguan saluran pencernaan seperti adanya pendarahan intestinal yang baunya menyerupai bay kotoran.

Faktor lain yang menyebabkan halitosis adalah pemakaian obat-obatan yang digunakan untuk penyembuhan penyakit sistemik yang mungkin diderita pasien. Bau yang timbul disini ada kaitannya dengan efek samping yang ditimbulkan obat yakni xerostomia. 

[read more..]